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Comment notre hôpital au bord de la faillite est devenu un modèle de gestion basée sur la performance ?

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En 2014 nous avons repris la direction de l’hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé (HGOPY). Nous avons récupéré une institution confrontée à un endettement structurel chronique, avec de nombreux équipements et locaux vétustes. Aucun plan d’amortissement de la dette n’avait été mis en place et les dépenses non compressibles telles que les salaires et avantages des personnels étaient très élevés.

 



Ce genre de situation était malheureusement fréquent dans de nombreux établissements qui ont subi de plein fouet la crise économique et sociale qui a suivi l’ajustement structurel dans les pays africains. Le système de santé n’a pas été en reste. La décision d’augmenter les tarifs des prestations médicales a pénalisé les plus pauvres et limité leur accès aux soins de santé. Cela n’a pas tardé à avoir des conséquences sur les taux de mortalité maternelle et infantile qui ont augmenté.

Pour faire face à cette situation, les pays africains ont signé en 2000 la Déclaration d’Abuja, les engageant à consacrer au moins 15% de leur budget national à la santé. Au-delà de l’objectif de l’accès universel aux soins, le secteur devait améliorer sa performance, son efficacité et son efficience.

Ainsi, avec des ressources limitées, des recettes inférieures aux dépenses, et des subventions publiques stagnantes, nous étions obligés de repenser la gestion de l’hôpital. Après avoir réalisé un audit technique, administratif et financier par la Commission technique de réhabilitation (CTR), qui a classé l’institution à «risque fort», nous avons fait appel à l’expertise de la Banque mondiale en octobre 2013.

L’institution a constaté que l’hôpital avait une dette structurelle mensuelle de près de 23,2 millions de francs CFA. Cette dette était principalement causée par l’ensemble des rémunérations du personnel (salaires, indemnités fixes, charges sociales et quotes-parts) qui représentait 65% de toutes les dépenses, alors qu’en théorie, les dépenses salariales ne devraient excéder 60% des dépenses totales.

L’enquête de la Banque mondiale a également révélé que les services offerts aux usagers étaient de mauvaise qualité malgré la quantité élevée d’employés. L’hôpital était souvent en rupture de stock de médicaments et de matériel, l’équipement médical tombait souvent en panne et les patients étaient renvoyés vers le privé.

Pour y remédier, l’expert de la Banque mondiale a formulé les propositions suivantes :

  •  réduire le nombre d’effectifs d’au moins 25% afin de réduire les coûts salariaux ;
  • réviser la base de calcul des salaires du personnel. Le salaire devrait comprendre une partie fixe (50%) et une partie variable (50%) représentant les primes de performance ;
  • sensibiliser le personnel au besoin de changer de méthode de travail et les inciter à améliorer la qualité des services.
Soucieux de faire avancer les choses tout en privilégiant la communication pour  maintenir un climat social apaisé, et obtenir l’adhésion de l’ensemble du personnel, nous avons décidé de conserver les acquis salariaux et de lancer sur nos propres fonds un système de financement basé sur la performance (PBF en anglais) sous le regard sceptique de l’expert de la Banque mondiale.
Pour y parvenir, nous avons entrepris de former le personnel. C’est ainsi que 14 employés ont assisté à des cours internationaux sur le (PBF) à Limbé et Douala. Le reste du personnel a été formé sur place et sensibilisé à travers des réunions hebdomadaires. La direction de l’hôpital a par ailleurs organisé des séances de travail avec les experts de la Banque mondiale et l’équipe du Projet d’appui aux investissements dans le secteur de la santé (PAISS) et les représentants de  l’Agence de contractualisation et de vérification (ACV) du Littoral.
 
Afin de créer un esprit de performance au sein des équipes, nous avons regroupé les 28 services existants en 14 départements (11 médicaux et 3 administratifs). Chaque département étant libre de se gérer comme il l’entendait, aussi bien sur le plan technique qu’administratif. Nous avons introduit et appliqué des indices de performance et de gestion. Cela nous a permis de comparer les départements et de voir lesquels d’entre eux avaient un solde excédentaire ou négatif. L’esprit d’équipe et la solidarité ont ainsi été renforcés.
 
Le 1er avril 2015, le service de radiologie, le laboratoire de biologie clinique et l’unité d’ophtalmologie ont été sélectionnés pour tester ce nouveau concept qui s’est ensuite étendu à tous les services.

Nous avons ensuite réalisé une évaluation qualité technique, élaboré des business plan, signé des contrats de performance, préparé des outils statistiques pour mesurer les indicateurs et réalisé des enquêtes de satisfaction pour chaque département.
 
Les résultats n’ont pas tardé à se faire sentir. Nous avons constaté une hausse des recettes et de la fréquentation. L’offre de soins s’est améliorée et les dépenses ont été maîtrisées. Les services ont par ailleurs réalisé des progrès considérablespour évaluer leur performance, grâce à l’adhésion du personnel.
 
Or, nous n’aurions jamais pu mettre en œuvre cette nouvelle approche sans obtenir une dérogation nous autorisant à contourner les règles habituelles de gestion des hôpitaux. Cela nous a permis d’être autonomes et de gérer directement l’achat de biens hospitaliers, en faisant jouer la concurrence pour obtenir le meilleur prix possible. Ou encore de faire évaluer nos résultats par des experts externes et neutres, et de réaliser une enquête de satisfaction des patients pour tous nos services, soins et actes.

Par ailleurs, nous avons vite réalisé que nous ne pourrions pas suivre à la lettre les programmes classiques de financement basé sur la performance et nous nous sommes adaptés à la réalité de notre établissement. Nous avons dû, par exemple, trouver un compromis afin de maintenir certains acquis (indemnités et traitements financiers du personnel) et n’avons pu réaliser le plan social préconisé dans les programmes classique de PBF pour réduire l’effectif.

Notre expérience illustre la nécessité de laisser plus de marge de manœuvre administrative et d’autonomie financière aux établissements hospitaliers. Car c’est de cette manière que nous parviendront à les rendre plus performants vis-à-vis des patients et viables économiquement.
 
 
Graphique 1 : Évolution des recettes entre avril 2014 et mars 2015 et avril 2015 et mars 2016)
 


L’analyse de ce graphique montre une amélioration considérable des recettes depuis la mise en œuvre du PBF.
 
 
Tableau 2 : Evolution de la qualité des services sous PBF d’avril 2015 à juin 2016
 
 

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