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El momento de ser eficientes: VIH/sida en la región de América Latina y el Caribe

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Logros principales y problemas potenciales

América Latina y el Caribe concentra apenas el 2,3% de la carga mundial de VIH/sida, ocupando el cuarto lugar luego de África Subsahariana, Asia Meridional y Asia Oriental y el Pacífico. Entre 2000 y 2013, la región tuvo la segunda tasa más elevada de descenso en la carga de VIH/sida del mundo (42%). A finales de 2015, alrededor de 1,6 millones de personas vivían con VIH en una región con más de 500 millones de habitantes (restando los Estados Unidos y Canadá). Ese mismo año, Cuba se convirtió en el primer país del mundo en recibir el reconocimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por eliminar la transmisión de madre a hijo de VIH y sífilis, mientras que otros cinco países en América Latina y el Caribe están cerca de lograr ese mismo objetivo; esto representó un paso importante hacia una generación libre de sida en todo el mundo.

La introducción temprana del acceso universal al tratamiento que tuvo lugar en Brasil y Argentina, una masiva movilización social, nuevos reglamentos legales y esfuerzos por controlar la transmisión vertical, el estigma y la discriminación convirtieron a la región en líder en la lucha contra la epidemia del VIH/sida.

El gasto anual de América Latina y el Caribe en su programa contra el VIH es de alrededor de tres mil millones de dólares. Si bien importante, es menos del 1% del gasto total en salud. En un contexto de menor apoyo financiero externo a futuro y con la necesidad de mejorar la eficiencia, la región decidió llevar a cabo, con apoyo de tipo Marco Unificado de Presupuesto, Resultados y Rendición de Cuentas (UBRAF, por sus siglas en inglés), una serie de doce estudios en ocho países.

Los resultados de estos estudios son pertinentes:

Primero, la menor carga regional exhibe diferencias. En 2013, el 75% de las personas con VIH residían en cuatro países: Brasil, Colombia, México y Venezuela. De todas maneras, Haití posee la más alta concentración de VIH/sida, con 3509 AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) por cada 100.000 habitantes, por sí solo representando el 17,4% de la carga total de VIH/sida en la región. Canadá es el país de mejor desempeño en América gracias a su reacción temprana con tratamiento universal, seguido de Argentina y Brasil. En el otro extremo, Surinam y Belice tienen un 297% más de AVAD por cada 100.000 habitantes que el promedio regional.

Si bien la prevalencia del VIH en la región es relativamente baja, el número de afectados es sustancial. Brasil, con una prevalencia de 0,4% tiene a 730.000 personas viviendo con VIH. La transmisión vertical es un gran problema en muchos países. Honduras, por ejemplo, calcula que uno de cada cinco jóvenes seropositivos nace de madres infectadas por el VIH, dado que menos del 5% de las madres seropositivas reciben tratamiento.

Segundo: la región debería considerar mejorar la eficiencia.

La eficiencia técnica es clave. La cobertura de los análisis de VIH es muy limitada en América Latina y el Caribe. Se calcula que al menos el 35% de las personas con VIH no saben que lo tienen. El diagnóstico tardío del VIH en la región sigue siendo una fuente de preocupación; Argentina es uno de los pocos países que llevan a cabo estudios periódicos para mejorar su eficiencia técnica.

A lo largo de toda América Latina y el Caribe, poco más de tres cuartos de los diagnosticados reciben tratamiento — el mayor porcentaje para una región de ingreso medio o bajo. Sin embargo, los cambios en las directrices de tratamiento (CD4) de la OMS significaron que la cobertura de la terapia antirretroviral (TAR) cayera a 45%  en 2013. Si bien diez países adoptaron el mismo criterio, Brasil y Panamá eligieron ofrecer el tratamiento más allá del conteo CD4.

La cobertura del tratamiento varía enormemente según el país —siete países tienen una cobertura TAR de 80% o más, mientras que en el extremo opuesto cinco países, de los 33 evaluados, tienen una cobertura menor a 50%. Los demás se encuentran entre estas cifras. La región convirtió el tratamiento universal en un objetivo regional.

Alcanzar la eficiencia distributiva es clave.  OPTIMA, una herramienta de modelos matemáticos utilizada en cuatro países de ALC reveló que el programa contra el VIH puede mantenerse, y ampliarse, mientras se mejora la eficiencia. El análisis indicó que el costo promedio del VIH/sida por AVAD en algunos países era de 1.061 millones de dólares, mientras que el tratamiento y la atención representaban el 75% del gasto total.  En Chile, Argentina y otros dos países, esta cifra era tres veces más elevada que el promedio regional.

En cuanto a prevención, el análisis reveló que, en promedio, por cada 100 dólares gastados en tratamiento, menos de 2 dólares se destinan a prevención.  Dado que una parte sustancial de gasto en VIH se asigna al tratamiento, hay espacio para reducir los costos por paciente mientras se aumenta la cobertura de la TAR.
La sostenibilidad es otro desafío clave. De manera ilustrativa, se estima que en Argentina el costo de tratar el VIH/sida aumentará en un 83,3% hacia 2020, por lo que la eficiencia debe mejorarse.

Erradicación de la homofobia y la transfobia. Aun cuando existe tratamiento, barreras como la homofobia y la transfobia le impiden a ciertos grupos acceder a los servicios que necesitan. Mientras que en Argentina los estudios revelan que la homofobia desciende año a año, en Bolivia la “homofobia percibida” resulta un obstáculo fundamental, aun cuando no se haya detectado homofobia ni discriminación entre el personal de la salud (encuesta en Santa Cruz). En Belice, el estudio reveló la existencia de homofobia y discriminación entre el personal de la salud.

Los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) son el grupo más afectado en América Latina y el Caribe. Se cree que apenas el 51% de los HSH tienen acceso a servicios contra el VIH, un nivel que prácticamente no ha cambiado en muchos años. Las mujeres transgénero también están afectadas sobremanera. Se estima que la prevalencia del VIH en este grupo es 49 veces más elevada que entre la población en general (2012). Algunos países de la región han adoptados medidas para hacer frente al problema; por ejemplo, Argentina mide de manera regular la discriminación en los servicios. Perú, Colombia, Brasil y México pusieron en marcha nuevos planes de acción para mejorar la concientización entre los prestadores de salud, mientras que algunos países avanzan con leyes antidiscriminación y legislación sobre identidad y orientación sexual. Argentina, Brasil y Uruguay son líderes en esta área.

Tercero: análisis costo beneficio.

La región se ha comprometido a invertir recursos significativos en programas contra el VIH. En 2015, y de manera admirable, el 86% del gasto contra el VIH provino de fuentes domésticas. Apenas ocho de los 33 países analizados en la región exhibieron un nivel de financiamiento nacional menor a 50%, mientras que uno solo, Haití, sigue siendo muy dependiente del financiamiento internacional, con más del 90% necesario.

El acceso al tratamiento a largo plazo depende de precios más bajos para los medicamentos antirretrovirales. La región podría ahorrar alrededor de un 30% en tratamientos de primera y segunda línea si los países cambian de las actuales estructuras de precios a las estructuras recomendadas y compran —en algunos casos— del fondo estratégico regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

El futuro del VIH/sida en América Latina y el Caribe

Se ha avanzado significativamente en cuanto al tratamiento de la epidemia del VIH. El Banco Mundial contribuyó en parte a este cambio positivo a lo largo de los años. Los estudios de costo beneficio realizados en la región revelan que se evitaron casi ocho millones de AVAD y alrededor de 160.000 muertes prematuras entre 2000 y 2013. La región avanza en la dirección correcta. Se puede avanzar más asegurándose que la eficiencia sea una parte crucial de los programas contra el VIH.