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Evaluar los sistemas quirúrgicos: un nuevo paradigma para fortalecer los sistemas de salud

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Esta publicación forma parte de una serie de blogs (i) relativos a la edición de 2016 de los Indicadores del Desarrollo Mundial, y constituye un aporte de colegas que participan en la Comisión Lancet sobre la Cirugía Global. (i)

El número relativo de especialistas quirúrgicos varía entre los países. Fuente: Indicadores del Desarrollo Mundial y Comisión Lancet sobre la Cirugía Global
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En todo el mundo, más de dos tercios de las personas aún no pueden acceder a atención quirúrgica y anestésica segura y asequible cuando lo necesitan. El impacto de las enfermedades quirúrgicas no es insignificante; se estima que las enfermedades son causadas por condiciones que requieren la atención de un cirujano. Se calcula que dichas condiciones tendrán un costo para los países de ingreso bajo y mediano de hasta USD 12,3 billones en pérdidas de producción económica en 2030. (i) Además, 81 millones de personas están en riesgo de ruina financiera (i) debido a los gastos en que incurren cada año cuando reciben atención quirúrgica.
 
La prestación de servicios quirúrgicos es fundamental para el logro de muchos de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: buena salud y bienestar (Objetivo 3); fin de la pobreza (Objetivo 1); igualdad de género (Objetivo 5), y reducción de las desigualdades (Objetivo 10).
 
Describir el acceso a la cirugía como una modalidad de tratamiento o una plataforma de atención, con datos a nivel nacional relevantes, exige una deconstrucción rigurosa de los componentes de acceso en los que los Gobiernos nacionales pueden intervenir. Con este fin, el Dr. Jim Yong Kim hizo un llamado a la comunidad de especialistas en cirugía (i) en 2014 a desarrollar indicadores quirúrgicos, junto con “metas con plazos definidos” a las que el mundo puede aspirar.

Seis indicadores principales de la fortaleza del sistema quirúrgico

Una representación de los seis indicadores quirúrgicos principales de la Comisión Lancet sobre la Cirugía Global.
Una representación de los seis indicadores quirúrgicos principales de la Comisión Lancet sobre la Cirugía Global.

La Comisión Lancet sobre la Cirugía Global, que se reunió en 2013 para evaluar la atención quirúrgica en todo el mundo, respondió a este desafío. Los miembros de la Comisión participaron en un proceso repetitivo de consulta con colaboradores en más de 110 países del mundo para desarrollar seis indicadores principales (i) que muestren la fortaleza de un sistema quirúrgico. Dos indicadores evalúan la capacidad de preparación de un país para proveer atención quirúrgica y anestésica segura; dos evalúan la entrega actual de atención segura, y dos evalúan el estado de protección contra el riesgo financiero para aquellos que necesitan someterse a una cirugía, usando el paradigma de la cobertura universal de salud del Banco Mundial. Estos son los indicadores:
 
1. Acceso oportuno a cirugía esencial: la proporción de la población de cada país que puede acceder, en menos de dos horas, a un establecimiento en el cual pueden realizarse cesáreas, laparotomías y reparaciones de fracturas expuestas (Procedimientos Bellwether).
 
2. Densidad de la fuerza laboral de especialistas quirúrgicos (Indicador WDI SH.MED.SAOP.P5): (i) el número de médicos especialistas en cirugía, anestesia y obstetricia (SAO, por sus siglas en inglés) que trabajan en cada país por cada 100 000 habitantes.

3. Volumen quirúrgico (SH.SGR.PROC.P5): (i) el número de procedimientos realizados en un quirófano por cada 100 000 habitantes al año en cada país. Un procedimiento se define como la incisión, la extirpación, o la manipulación de tejidos que requiere anestesia local o general, o sedación profunda para controlar el dolor.
 
4. Tasa de mortalidad perioperatoria: el número de muertes intrahospitalarias por cualquier causa en pacientes que han sido sometidos a un procedimiento que se realiza en un quirófano, dividido por el número total de procedimientos, presentado como porcentaje.

5. y 6. Riesgo de gastos empobrecedores (SH.SGR.IRSK.ZS) (i) y riesgo de gastos catastróficos (SH.SGR.CRSK.ZS) (i) por atención quirúrgica: la probabilidad de experimentar empobrecimiento (usando un umbral de USD 1,25 al día, PPA) cuando se requiere atención quirúrgica y la probabilidad de sufrir gastos catastróficos (10 % de los ingresos totales) cuando se requiere atención quirúrgica.
 
Este conjunto de datos mínimo fue diseñado para proporcionar información esencial a los ministerios de salud, sin imponer una carga onerosa de recopilación y análisis de datos. Aunque los ejercicios de elaboración de modelos habían proporcionado estimaciones mundiales de la fuerza laboral, el volumen y el riesgo financiero, cuando se publicó el informe de la Comisión en abril de 2015, los datos a nivel nacional todavía no se habían desarrollado.

En conjunto con sus colaboradores académicos, la Comisión puso en marcha su Iniciativa de Indicadores Mundiales en junio de 2015 con el fin de recopilar datos primarios a nivel nacional para cada indicador y proporcionar modelos donde no fuera posible obtener tales datos. Holmer y otros (i) proporcionaron un conjunto de datos primarios patrocinados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la densidad de la fuerza laboral de especialistas quirúrgicos. Weiser y otros (i) desarrollaron un modelo que proporciona el volumen quirúrgico a nivel nacional, y Shrime y otros (Shrime MG DA, Alkire BC, Meara JG, La carga financiera de la cirugía en 186 países. Br J Surg 2016) entregaron estimaciones basadas en modelos del riesgo de gastos catastróficos y empobrecedores. Para complementar y validar estos datos, nos comunicamos con los ministerios de salud de 213 países o regiones autónomas, y 119 respondieron a nuestra solicitud de datos. Recibimos nuevos datos primarios de 64 países. Los conjuntos de datos resultantes muestran desigualdades alarmantes en la prestación de servicios quirúrgicos en todo el mundo.
 

Menos del 10 % de los procedimientos quirúrgicos necesarios para salvar vidas y prevenir discapacidades se realizan actualmente en los países de ingreso bajo

Diagrama de caja de Tukey del volumen quirúrgico según el grupo de ingresos, con el objetivo de LCoGS de 5000 indicado.

En países de ingreso bajo, el volumen quirúrgico promedio fue de 424,5 procedimientos quirúrgicos por cada 100 000 habitantes, una cifra muy inferior al objetivo de 5000 recomendado por la Comisión Lancet sobre la Cirugía Global.

La densidad de la fuerza laboral de especialistas quirúrgicos se correlaciona con la esperanza de vida

Densidad de médicos especialistas en cirugía, anestesia y obstetricia en comparación con la esperanza de vida. Se indican dos puntos de referencia de la Comisión: 20 especialistas por cada 100 000 habitantes y 40 especialistas por cada 100 000 habitantes. El tamaño de la burbuja representa la población del país.

Se ve una marcada correlación entre la densidad de la fuerza laboral de especialistas y la esperanza de vida. La mayoría de los países con una esperanza de vida mayor a 70 años tienen una densidad de médicos especialistas en cirugía, anestesia y obstetricia superior al punto de referencia de la Comisión de 20 especialistas por cada 100 000 habitantes, aunque, sin duda, hay mucho que aprender de los países que logran esta esperanza de vida con una cantidad menor de especialistas quirúrgicos.

Cuatro de cada cinco personas de los países de ingreso bajo están en riesgo de ruina financiera si necesitan cirugía

Riesgo de gastos empobrecedores en caso de que se requiera atención quirúrgica, a nivel nacional, por los grupos de ingreso del Banco Mundial.

En los países más pobres del mundo, más del 80 % de los habitantes enfrenta gastos empobrecedores (que los empujan bajo el umbral de pobreza) si necesitan cirugía, debido solo a los gastos médicos directos de la cirugía. El Banco Mundial ha fijado un ambicioso objetivo de cobertura de salud del 80 % para la atención médica básica a más tardar en 2030. Para lograr esto, es necesario invertir la tasa de cobertura actual para la atención quirúrgica en los próximos 15 años.

Herramientas simples pueden mostrar las desigualdades dentro de los países en el acceso geográfico a la atención quirúrgica


Acceso geográfico a servicios quirúrgicos en Mongolia. Los puntos representan los centros de salud en los cuales se pueden realizar cesáreas, laparotomías y reparaciones de fracturas expuestas. Las áreas rojas representan distancias de más de dos horas de tiempo de viaje hasta esos centros. La cobertura total de la población de Mongolia es del 80,2 %.

No se obtuvieron datos suficientes sobre acceso oportuno a cirugía esencial y tasa de mortalidad perioperatoria para incluirlos en esta versión de los Indicadores del Desarrollo Mundial. Sin embargo, la cooperación entre la Comisión y los colaboradores de la Universidad de Stanford y Redivis dio como resultado la creación de una herramienta automática para realizar mapas de los centros quirúrgicos y calcular los tiempos de viaje de la población hacia tales lugares.

El futuro de los datos quirúrgicos

Continúa la búsqueda de datos primarios cada vez más precisos y detallados para describir la atención quirúrgica. Mantener la recopilación de datos quirúrgicos durante el transcurso de los ODS y posteriormente requerirá la participación de académicos de todos los países y el poder de convocatoria de organizaciones internacionales como las Naciones Unidas y la OMS. Esta última ha tenido un papel central en la recopilación de datos sobre médicos especialistas en cirugía, anestesia y obstetricia a través de sus mecanismos de información del personal de salud regular. Por último, a través de la Iniciativa de Indicadores Mundiales, la Comisión se esforzó por involucrar a aquellos que poseen datos de suma importancia: los ministerios nacionales de salud. Esperamos que este compromiso lleve a los ministerios a considerar atentamente estos datos en la elaboración de políticas destinadas a lograr el acceso universal a la atención quirúrgica y anestésica segura y accesible cuando se necesite.

Comments

ENVIADO POR ana chacín el

Soy médico especialista en medicina interna, en Venezuela, este informe me gustó, es muy interesante y me llama la atención que a pesar de que tenemos una expectativa de vida mayor a 70 años, los indicadores de personal y cirugías por 100.000 hab. es muy bajo. Espero seguir recibiendo este tipo de reporte

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