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为什么不同国家在使用医疗服务方面存在差异,而且差异那么大?

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最近,一个令我惊异事情是,我们(至少是我自己)对世界各国在使用医疗服务方面的差异以及造成这种差异的原因,似乎知道的太少了。人们,比如印度人或马里人,是“经常” 还是“很少”造访医生。进一步来说,他们是“过度使用”还是“没有充分使用”医生的服务?至少我们可以说,与发展中国家总体的医生使用率相比,这些国家的医生使用率是低还是高。然而,我们往往不进行这种比较:我们手头没有相关的数据。或至少是我没有。

还有一件令我惊异的事情是:人们非常在意影响他们使用医疗服务的因素及其后果。有些人认为,发展中国家的医疗问题的根源是人们得不到医疗服务,而人们得不到服务的原因是缺少医生和缺乏基础设施。另外一些人认为,实际上医生很多(原则上来说);问题是在现实生活中医生往往不在诊所,因此人们不能在需要的时候获得服务。还有一些人认为,即使是在现实生活中医生也很多,只是人们不去寻求服务;问题是服务极其不公平。谁是对的呢?

世界医疗调查再次提供援手

正如我最近在博文让我们谈谈发展中所说的那样,我认为“世界医疗调查”(WHS—World Health Survey)也许能为这些问题提供一些启发。世界医疗调查是2000年代初期在70个国家实地进行的,覆盖了世界银行的低收入、中等收入和高收入国家组。调查员们询问了随机抽取的每户成年人有关他或她使用住院医疗或门诊医疗服务的情况。在下面的数字中,我把重点放在过去12个月的医生使用情况上。正如我在早先的博客中所说的那样,世界医疗调查确实存在一些缺陷:它的覆盖面在某些地区比较全面,在另外一些地区则不太全面;它是十年前进行的;我们所能得到的只是住院或门诊医疗服务的获得情况,而不是接触的数量。然而,尽管存在这些缺陷,世界医疗调查还是推动我们取得了很大的进步。

差异很大 — 但并不一定如你所预期的那样

下面的地图展示了住院接收和门诊造访率 — 实际上是过去12个月至少住院或造访诊所一次的病人的比率。绿色的国家超过了发展中国家的平均水平,红色的国家低于这个水平。

在住院接收方面,大多数OECD国家都超过了发展中国家的平均水平(6.98%)。巴西、纳米比亚以及欧洲和中亚国家也超过了这个水平。大多数非洲和亚洲国家低于或接近发展中国家的平均水平。

在门诊造访方面,情况就不同了。若干OECD国家实际上低于发展中国家的平均水平(27.52%)。低于发展中国家平均水平的国家大部分位于非洲:许多国家显著低于这个水平(尤其明显的是马里);只有少数几个国家高于这个水平(肯尼亚和赞比亚很明显)。相比之下,若干亚洲国家高于发展中国家的平均水平:印度和巴基斯坦显著高于这个水平,但中国和越南也高于这个水平;少数几个亚洲国家低于这个水平:老挝和缅甸显著低于这个水平,马来西亚和菲律宾更低。

 
医生的数量和基础设施是否是造成这种服务使用差异的原因呢?

下面的地图展示了每千人所拥有的医生和医院床位的数据。我是从《世界发展指标》中得到这些数据的,并从2000年代前半部分的指标中获得了国家的平均数据。正如前面那样,绿色的国家超过了发展中国家的平均水平,红色的国家低于这个水平。超过了发展中国家平均水平的国家大多数是位于OECD、欧洲和中亚地区的国家,虽然在每千人所拥有的医生数量方面,有一些位于拉丁美洲和加勒比地区的国家。除了中国之外,大多数亚洲国家都低于发展中国家的平均水平。

 
世界医疗调查的使用数据与《世界发展指标》中的医生和病床数据之间的相关性表明,每千人所拥有的医生和病床数据与门诊造访和住院接收率之间存在正相关的联系。缺乏医生和病床看起来确实是造成低使用率的部分原因,虽然我们还没有建立起因果关系。

然而,缺乏医生和医院床位只是一部分原因。它们加在一起只“解释”了各国在住院接收方面的差异的60%,而医生则只“解释”了各国在门诊造访率方面的差异的20%,比前一项更低。

有些国家,如印度和巴基斯坦,每千人所拥有的医生数量低于发展中国家的平均水平,但门诊造访率却高于发展中国家的平均水平。这些国家的医生和医院所治疗的病人数量远远超过了人们预期的这些国家的医生和医院病床的数量。在这些国家,获得服务似乎不是紧迫的问题,正如我的同事Jishnu Das的研究所证实的那样,至少在印度,更严重的问题是低劣的服务质量。

相比之下,许多(但不是全部)非洲国家正好相反。这些国家的住院接收率和门诊造访率都低于人们根据它们的每千人所拥有的医生和病床数量所预期的情况。因此,问题并不只是这些国家缺少医生和病床,那里的人们也没有得到现有的人员和基础设施所能提供的服务。这似乎说明造成这种情况的部分原因是缺勤的问题。我的同事Markus Goldstein最近的研究证实了这一点:第一次造访诊所就能得到护士关照的孕妇有46% 的可能性在医院分娩。

两个信息

信息1:国家在医疗服务使用率方面差异很大。与发展中国家和全世界的情况相比,在亚洲大部分地区,人们更经常地造访医生;印度的造访率比全球平均水平高三分之一。非洲大陆在门诊造访和住院接收方面落在世界上其他地区的后面。

信息2:造成这些差异的部分原因是人均医生和医院病床方面的差异,但这只是部分原因。问题的深度超过了雇用医生和修建更多的医院。非洲的门诊造访率低于其每千人所拥有的医生和病床数量所应有的结果,而印度和巴基斯坦的情况则截然不同。在非洲,最严重的制约因素看起来很可能是医生的缺勤,而南亚的首要问题看起来似乎是实际提供的服务的低劣的质量。

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