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负担得起的医疗保险:同一道菜,多种不同的配方

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un nouveau-né au Ghana protégé par une moustiquaire. © Arne Hoel/Banque mondiale

有关怎样在保证为所有的人提供良好的医疗服务的同时确保这种服务的可承受性的辩论绝不是什么新鲜事(en)。

然而,在“全民医疗保险覆盖”的指导下,这场辩论获得了新的动能。围绕“全民医疗保险覆盖”的讨论很容易引起争论,正如Tim Evans最近所指出(en)的那样:“许多讨论都在是应该由政府收入、税收、还是保险缴费来资助这种体制的问题上,陷入僵局。»

这方面的辩论历时长久,参与者分成了几个阵营。支持扩大医疗保险覆盖面的人认为,这样做不仅可以提供医疗服务,还可以使利用卫生部提供的公共医疗服务的家庭避免经常面临的长时间的等待、低质量的服务、以及粗暴的服务态度。他们指出,从医疗保险方面所观察到的许多问题都与第三方支付系统有关,因此受补贴的或免费的政府服务也有同样的问题。

反对者攻击医疗保险是一种祸害,必须尽一切代价来避免。对他们来说,医疗保险从贫困人口那里分流了稀缺的资源、导致医疗服务的过度消费、不断上升的成本(尤其是管理成本)、舞弊和滥用、刮奶油式的精选、反向选择、道德风险、以及(最终导致)一种不平等的医疗服务体制。

对这两种方法都表示怀疑的人认为,无论是医疗保险还是政府资助的医疗服务体制都没能解决发展中国家所面临的最严重的医疗服务挑战。相反,他们认为,更好地使用政府和捐助机构的资金的方法是,将这种资金引导到那些已经有公认的和有成本效益的干预方法的具体的疾病领域。他们认为这种方法更容易实施,并可以更直接地监控结果。

世界银行集团新出版的一本书,《扩大可承受的医疗保险:坚持到底》(en),希望通过考察全世界不同的医疗保险实践来为这场辩论做出贡献。这本书回顾了一些实际做法(en),如加纳的国家医疗保险机制。后者通过非政府的地区合作医疗组织覆盖了大量的人口。它还展示了卢旺达的社区层面的医疗保险是怎样在某些地区覆盖了超过80%的人口。

这本书提供的案例应该能让我们镇静地思考一下,应该能提醒我们保险绝不是一个万能解药。例如,在专门研究东欧和中亚地区的章节里,作者提供的分析表明,在将提供方支付改革差异和其他变量作为控制变量的条件下,从一般税收向基于工资税的资助方法的转变会增加国民医疗服务支出和医院活动,但不会导致医疗结果发生任何有意义的变化。

我从这本书的研究中获得的收获是,在各国都把“全民医疗保险覆盖”作为自己的目标时,没有一种唯一的实现这种目标的方法。各国所走的道路将受到当地的政治、文化、以及社会经济现实的影响,而不是僵硬的意识形态立场。

医疗保险只是多元资助机制变量中的一个变量。 如果设计合理的话,尤其是在有公共补贴的情况下,可以通过它来有效地改善针对贫困人口和中产阶级家庭的医疗服务。

在这本书推出的同时,墨西哥的卫生部长Julio Frenk呼吁“超越虚假的二分法”。许多低收入和中等收入国家正在这样做。他们正通过创新的方法、混合式的和配套的保险、补贴和税收支持的免费服务来实现它们的医疗服务目标。在世界银行集团的支持下,尼日利亚和肯尼亚目前正在探索怎样通过公共医疗保险计划引导以减轻贫困为目标的补贴的流动,同时积极扩大免费的孕妇和儿童医疗服务。

在实现“全民医疗保险覆盖”方面没有技术上的黄金标准。在这种情况下,各国必须通过试验、学习、以及之后的更多的试验的方法,找到适合自己的道路。

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