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Combien coûtent les retards de croissance ? Et quels sont les résultats des programmes qui luttent contre ce fléau ?

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Dans l’enquête sur la démographie et la santé qui nous intéresse, c’est l’enfant n° 115181 : 38 mois, appelons-la María. Son grand frère est l’enfant n° 115201 : 51 mois, appelons-le Alejandro. Alors qu’ils ont 13 mois d’écart, María et Alejandro mesurent tous les deux 92 centimètres. María est un peu petite pour son âge, elle se situe dans le 18e percentile de la population de référence des enfants bien nourris. Si elle était dans la moyenne, elle mesurerait 96 centimètres. Alejandro en revanche est vraiment très petit : il devrait mesurer 10 centimètres de plus, c’est-à-dire la taille moyenne pour son âge. D’ailleurs, il est si petit pour son âge qu’il ne se situe même pas dans le 1er percentile. Techniquement, Alejandro est en « retard de croissance », avec un « indice poids/âge en Z-scores » de ‑2,64, ce qui signifie que celui-ci se situe à plus de deux écarts type en dessous de la médiane de la population de référence.

Étant donné que les deux enfants ont plus de deux ans, on peut conclure que si María a échappé au retard de croissance, son grand frère en subira les conséquences pendant toute sa vie. La petite taille d’Alejandro résulte d’une exposition aux infections conjuguée à une malnutrition sévère in utero et après la naissance. Le cumul de ces facteurs affectera non seulement sa croissance, mais aussi le développement de son cerveau. María aura de meilleures capacités cognitives et socio-affectives que lui et il ne rattrapera pas son retard sur sa sœur. Ses résultats scolaires ne seront pas aussi bons et il quittera l’école plus tôt. Ses aptitudes ne progresseront pas beaucoup non plus à l’âge adulte, d’une part en raison d’un moindre développement de ses capacités cognitives, d’autre part du fait de sa petite taille. Il courra aussi davantage de risques de souffrir de maladies chroniques non transmissibles.

La double peine du retard de croissance

Au-delà des cas de María et Alejandro, c’est un pays tout entier qui est sanctionné — en termes de déficit de revenu par habitant — pour ne pas avoir pris des mesures de lutte contre les retards de croissance chez les jeunes enfants. Plusieurs études ont tenté (a) de quantifier cette double peine en établissant un rapport direct entre retard de croissance et taille adulte, et entre taille adulte et revenu. D’autres ont utilisé des données mettant en perspective le retard de croissance et le revenu à l’âge adulte, à partir d’une étude originale à petite échelle, conduite dans quatre villages ruraux pauvres du Guatemala.

Dans la note d’étude politique (a) publiée le 30 mars, mes co-auteurs et moi-même avons collecté un vaste ensemble de données factuelles pour recalculer la double peine subie par les pays en raison des retards de croissance pendant l’enfance. Nous avons mesuré les effets de ces retards sur le revenu au cours de la vie en nous fondant sur les différentes conséquences potentielles : scolarité raccourcie (‑1,6 an en moyenne), petite taille à l’âge adulte (‑6 centimètres en moyenne) et moindres aptitudes cognitives (écart type de ‑0,6 à un test classique). Pour chacune de ces conséquences, nous avons transposé le déficit sur le plan de la baisse des performances dont souffrira, au moment de son entrée sur le marché du travail, un adulte ayant souffert de retard de croissance dans son enfance — ce qui entraînera donc aussi une perte de revenus.

Ces calculs et ces projections nous ont permis de répondre à la question suivante : quelle serait aujourd’hui l’augmentation du PIB par habitant d’un pays si aucun de ses actifs n’avait subi de retard de croissance ? Évidemment, la réponse dépend en partie de la prévalence de cette pathologie à l’époque où les travailleurs actuels étaient enfants, donc elle dépend aussi en partie de l’âge médian de ces mêmes travailleurs. Dans le cas du Chili, le taux de retard de croissance pendant l’enfance des actifs d’aujourd’hui n’était que de 8 %. Au Bangladesh, il s’élevait à 70 %.

Nous avons adopté une méthode comptable appliquée dans les études sur la croissance économique et le développement, qui nous a permis d’associer les taux de retard de croissance avec les déficits de revenu découlant de la scolarité, des capacités cognitives et de la taille, et qui peuvent affecter un travailleur ayant subi un retard de croissance. Nous en avons conclu que le PIB moyen par habitant est de 7 % inférieur à ce qu’il aurait pu être si aucun des travailleurs actuels n’avait souffert de retard de croissance. En Afrique et en Asie du Sud, ce chiffre grimpe même à 9 ou 10 %.

Quelle est la rentabilité des interventions de lutte contre les retards de croissance ?

Les bénéfices économiques potentiels des initiatives visant à infléchir les taux de retard de croissance sont mesurables, même s’ils ne se concrétisent que des années plus tard. Mais plus ces initiatives permettent de réduire efficacement et à moindre coût les taux de retard de croissance, plus les bénéfices économiques futurs seront importants.

Des chercheurs (a) ont estimé à la fois le coût par habitant et l’impact global d’une série d’initiatives de ce type sur la prévalence du retard de croissance. Il s’agit d’un ensemble de dix mesures spécifiquement axées sur la nutrition et ciblant les femmes enceintes et les enfants pendant les 1 000 premiers jours après la conception. Ces mesures englobent des apports en micronutriments, en protéines et en calcium pendant la grossesse, des programmes d’éducation nutritionnelle, ainsi que la promotion de l’allaitement et de l’alimentation complémentaire. Ces chercheurs estiment que si ce type d’initiatives étaient mises en œuvre dans 34 pays où la prévalence actuelle des retards de croissance atteint 90 %, ce taux pourrait baisser de 20 %.

Ce n’est pas là un résultat extraordinaire, mais comme nous l’avons vu plus haut, une baisse minime du taux de retard de croissance induit de grandes améliorations sur le plan du revenu. En outre, de telles interventions peuvent avoir un effet positif sur d’autres aspects concernant les enfants et qui font partie des Objectifs de développement durable (ODD), comme la baisse de la mortalité infantile, et leur coût global n’est pas très élevé (moins de 5 dollars par habitant).

En comparant le coût — relativement faible — de ces programmes nutritionnels avec nos estimations des bénéfices à long terme de la réduction des retards de croissance sur le plan du revenu, nous pouvons déterminer leur rapport coût-bénéfice et leur taux de rendement. Nous prenons bien sûr en considération le fait que, si l’investissement doit être consenti aujourd’hui, les bénéfices en termes d’augmentation de revenu ne seront tangibles que dans une quinzaine d’années, quand les enfants arriveront sur le marché du travail. Nous tenons aussi compte du fait que les dix mesures en question ne sont pas mises en œuvre de façon uniforme dans tous les pays et qu’il faudrait que leur taux de déploiement atteigne 90 %. Ainsi, nous estimons que chaque dollar dépensé dégagera un bénéfice de 15 dollars et que le taux de rendement sera de 17 %, sur la base d’un taux d’actualisation de 5 %.

Ces chiffres sous-estiment probablement les bénéfices sociaux, car ils ne reflètent pas les avantages apportés à la société tout entière par des mères et des travailleurs mieux éduqués. Par ailleurs, notre estimation reste plutôt positive, même en nous basant sur des hypothèses plus prudentes. Prenons par exemple un scénario particulièrement pessimiste : avec un coût par habitant multiplié par deux (10 dollars), des effets du programme sur le taux de retard de croissance diminués de moitié (10 %) et un impact estimé du retard de croissance sur l’éducation, la taille et les capacités cognitives également diminué de moitié, nous aboutissons à un taux de rendement qui se situerait autour de 10 %.

Sur quels leviers agir au-delà des initiatives axées sur la nutrition ?

Même en supposant que l’on déploie les programmes nutritionnels jusqu’à atteindre une couverture de 90 % — ce qui n’est pas une mince affaire —, on ne parviendra à réduire le taux de retard de croissance que de 20 %, soit un résultat bien éloigné des 40 % prévus dans les ODD. Et même en pariant sur une poursuite de la tendance à la baisse des taux de retard de croissance observée récemment, nous sommes encore loin du compte.

Heureusement, nous avons d’autres armes à notre disposition. Des études (a) récentes ont cherché à synthétiser les effets d’interventions qui ne sont concernent pas spécifiquement la nutrition mais qui permettent de lutter contre ses causes sous-jacentes. Il s’agit par exemple de subventions conditionnelles en espèces améliorant la qualité de l’alimentation des enfants en augmentant les ressources des familles qui peuvent ainsi acheter davantage d’aliments nutritifs, ou encore de mesures destinées à encourager les consultations pré et post-natales ainsi que le suivi de la croissance des enfants. D’autres interventions concernant l’agriculture et les moyens de subsistance favorisent la consommation d’aliments riches en micronutriments et d’origine animale. Les programmes relatifs à l’eau et à l’assainissement, notamment les investissements dans les infrastructures et la promotion de bonnes pratiques telles que le lavage des mains, peuvent aussi contribuer à réduire les risques de maladie auxquels sont exposés les enfants. Enfin, les initiatives visant à améliorer les compétences parentales et à mettre en place des activités d’éveil et d’apprentissage ont non seulement pour effet de diminuer le coût à long terme des retards de croissance, mais aussi d’améliorer le développement cognitif et socio-affectif des enfants même après leur deuxième anniversaire.

Ce que nous savons et ce que nous savons ne pas savoir

Nous savons que les enfants comme Alejandro, qui ont souffert d’un retard de croissance dans les premières années de leur vie, subiront un déficit de revenu tout au long de leur existence. Par conséquent, le PIB actuel d’un pays est inférieur à ce qu’il aurait pu être si une lutte efficace contre les retards de croissance avait été menée quand les travailleurs d’aujourd’hui étaient enfants. Nous savons aussi que, si le déploiement à 90 % des initiatives axées sur la nutrition ne permettrait de réduire le taux de retard de croissance que de 20 % environ, leur coût est plutôt faible et les effets suffisamment importants pour que le taux de rendement de cet investissement soit conséquent, de l’ordre de 17 %. Enfin nous savons que diverses interventions parallèles pour améliorer la nutrition peuvent nous aider à atteindre les 40 % de baisse des taux de retard de croissance prévus dans les ODD.

Mais ce que nous ne savons pas, c’est l’ampleur de la diminution des retards de croissance si chacune de ces initiatives était menée à grande échelle, ni combien coûterait cet effort supplémentaire. L’analyse du taux de rendement de chaque mesure devrait prendre en compte leurs bénéfices respectifs pour la société, bien au-delà de leurs effets sur la nutrition, à savoir : scolarisation et maintien des enfants à l’école, amélioration de la qualité de la nutrition des adultes, réduction du coût d’accès à l’eau potable et amélioration du développement cognitif et socio-affectif. Enfin, le retour sur investissement de chaque intervention dépendra probablement de l’ampleur de la mise en œuvre des autres mesures. Ce n’est pas un exercice facile, bien sûr, mais c’est celui qui permettra aux décideurs politiques de faire ce qu’il faut pour que davantage d’enfants débutent dans la vie comme María et pour qu’il y en ait moins dans la situation d’Alejandro, donc pour éviter les considérables déficits de revenu par habitant résultant du retard de croissance des enfants.

Article : http://www.worldbank.org/en/news/feature/2017/03/30/well-designed-early-childhood-development-programs-can-pay-big-dividends.

Vidéo : http://www.worldbank.org/en/news/video/2016/10/25/policy-research-talk-effective-investments-in-the-early-years
 
 
 

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