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Vers la couverture santé universelle : l’expérience remarquable de 24 pays

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L’adoption des Objectifs de développement durable (ODD) lors de la récente assemblée générale des Nations Unies a apporté une excellente nouvelle : désormais, l’avenir que nous voulons inclut, entre autres, la couverture santé universelle, telle que définie par l’ODD n° 3, cible 8. La même semaine, un groupe d’économistes venant de 44 pays a déclaré publiquement (a) que la couverture santé universelle était « économiquement justifiée ». Il semble donc qu’un changement de cap s’opère pour permettre à tous ceux qui en ont besoin d’accéder à des soins de santé sans rencontrer de difficultés financières.

Une nouvelle publication de la Banque mondiale a également réjoui les partisans de la couverture santé universelle. Elle montre qu’un certain nombre de pays n’ont pas attendu que les ODD deviennent « officiels ». En effet, plusieurs pays en développement mettent déjà en œuvre d’ambitieux programmes de réformes au profit de la couverture santé universelle. Intitulé Going Universal: How 24 Developing Countries Are Implementing Universal Health Coverage From the Bottom Up (a), ce rapport de la Banque mondiale cherche à comprendre comment ces programmes facilitent les décisions des pouvoirs publics qui, quel que soit le pays, ont souvent des préoccupations similaires. 

Le rapport révèle que ces programmes sont dans l’ensemble récents (ils ont, pour l’essentiel, été étoffés au cours de la dernière décennie), de grande ampleur (ils couvrent environ un tiers de la population mondiale, soit 2,5 milliards de personnes, et sont déployés à grande échelle, sans projets pilotes) et qu’ils entraînent de profondes transformations. Ils ne se contentent pas d’ajouter de nouveaux mécanismes pour étendre la couverture à une autre catégorie de population, mais visent à revoir entièrement le fonctionnement des systèmes de santé en les axant davantage sur les besoins des pauvres, en en faisant des dispositifs plus complets et en renforçant leur efficience.

Les réformes menant à la couverture santé universelle imposent un changement dans plusieurs domaines. La publication de la Banque mondiale s’intéresse spécifiquement à la manière dont 24 pays couvrent leur population, accroissent les prestations sociales et gèrent les ressources financières. Il en ressort plusieurs aspects communs.

S’agissant de la couverture, ces pays ont compris qu’en l’absence d’efforts particuliers pour protéger les pauvres, ces derniers sont généralement laissés-pour-compte. C’est pourquoi nombre de pays optent pour des politiques allant « de la base au sommet », qui prennent d’abord en charge les pauvres, puis les catégories de revenus plus élevées. Ces politiques reposent sur le consensus selon lequel les pauvres ne peuvent pas payer les soins de santé, que ce soit individuellement ou collectivement. Des allocations budgétaires publiques sont donc nécessaires pour permettre de repérer les populations et les personnes au moyen d’un système d’identification des citoyens, d’instaurer des registres de ciblage et d’inscrire explicitement les bénéficiaires. Au-delà de ce consensus, les pays ne choisissent pas tous le même mode de financement pour la couverture des populations non pauvres, en particulier dans le secteur informel. 

Concernant l’accroissement des prestations sociales, tous les pays étudiés (à l’exception de trois seulement) rendent les prestations sociales explicites en dressant des « listes positives » ou des « listes négatives » indiquant clairement quelles prestations la population peut s’attendre à recevoir, et ils abandonnent l’idée de fournir toutes les prestations à tous. Il existe un solide consensus sur les prestations de base qui doivent être fournies : dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le développement, tous les pays examinés se sont dotés d’un système leur permettant de déployer des programmes bien établis et d’un bon rapport coût-efficacité pour la prise en charge des maladies transmissibles, ainsi que pour la santé maternelle et infantile.
  
Alors que sept des 24 pays sur lesquels se penche la publication de la Banque mondiale donnent la priorité au renforcement de ces interventions, les autres s’attachent à inclure des prestations plus complètes. En revanche, il n’y a pas de consensus sur le niveau suivant de prestations à ajouter. Le rapport n’a pas pu trouver de justification claire du choix, opéré de manière aléatoire, de ce niveau : certains pays ont ajouté des services d’hospitalisation, d’autres des services en ambulatoire spécialisés ; certains couvrent les médicaments de base, d’autres les médicaments expérimentaux coûteux ou les soins tertiaires.

À propos de la gestion des ressources financières, l’étude de la Banque mondiale constate (exception faite de la Géorgie et d’un projet en Inde en 2011) que les programmes de couverture santé universelle sont conçus de façon à s’appuyer sur les dépenses publiques qui servent déjà à financer les prestataires publics relevant du ministère de la Santé. Les pays ne souhaitent plus relever simplement les budgets classiques de ce ministère. Néanmoins, les programmes de couverture santé universelle ne se substituent pas au ministère de la Santé, ne le court-circuitent pas et ne lui font pas concurrence. Au contraire, ils affinent, complètent et encouragent l’action du ministère, et, en général, ils travaillent avec lui, de diverses façons. 

Dans 18 pays, les fonds supplémentaires sont injectés par le biais d’assureurs publics, qui ont le plus souvent passé un contrat avec des prestataires relevant du ministère de la Santé. Ces pays apprennent maintenant à combiner les subventions visant à stimuler l’offre et celles agissant sur la demande de soins de santé.

Nombre des programmes de couverture santé universelle examinés ne correspondent pas à ceux que les pays auraient instaurés s’ils avaient disposé de davantage de moyens, de capacités ou de temps pour mettre en place un dispositif plus ambitieux. Ces programmes constituent simplement des étapes sur le long chemin menant à la couverture santé universelle.

Parmi ces étapes, il y a souvent le recours à des « assureurs publics » ou à des « acheteurs » qui ne répondent qu’aux besoins des populations pauvres et vulnérables. Il ressort de notre étude que ces acheteurs n’interviennent que sur une période relativement brève, puis se développent pour couvrir d’autres catégories de population. C’est ce qui s’est passé en Colombie, au Mexique, en Thaïlande et en Turquie, où les assureurs publics qui ne ciblaient initialement que les pauvres ont par la suite élargi leur périmètre au reste de la population relevant du secteur informel. Ils ont profité de leurs premières années d’activité pour acquérir des compétences en matière de couverture santé universelle, telles que l’identification et l’inscription de patients, la passation de contrats avec des fournisseurs ou la réalisation d’audits, avant d’appliquer ces compétences plus largement.

Pour finir, l’étude lance un avertissement important : les programmes de couverture santé universelle apparaissent très prometteurs car ils offrent la possibilité de constituer des systèmes de santé davantage tournés vers les pauvres et plus efficients, mais ils s’accompagnent aussi de risques nouveaux. De fait, il est fréquent que ces programmes techniquement et politiquement complexes ne tiennent pas leurs promesses. Par exemple, bien souvent, les pauvres n’ont toujours pas accès aux généreux ensembles de prestations promis à toute la population. Ces promesses non tenues peuvent induire des risques budgétaires, surtout lorsque les mécanismes de reddition de comptes deviennent plus solides et que les populations sont à même d’exiger les prestations qui leur ont été promises.

Mon espoir, et celui des autres auteurs de cette étude, est d’aider les pouvoirs publics à fixer un cap, et de permettre aux spécialistes de la recherche opérationnelle, ainsi qu’aux partenaires au développement, de mieux cerner les besoins des pouvoirs publics.
 
Suivez sur Twitter les activités de l’équipe chargée des questions de santé à la Banque mondiale : @WBG_Health
 
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