La adopción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) durante las reuniones de la Asamblea General de las Naciones Unidas celebradas recientemente fue una noticia digna de festejo: el futuro al que aspiramos ahora incluye oficialmente la cobertura sanitaria universal, tal como se define en el ODS 3, meta 8. (i) Esa misma semana, también nos enteramos de que un grupo de economistas de 44 países había manifestado públicamente (i) que “la cobertura de salud universal tiene sentido desde el punto de vista económico”. Según parece, la marea ha cambiado en favor de brindar atención médica esencial a todo aquel que la necesita, sin generar dificultades financieras.
Una nueva publicación del Banco Mundial contiene otra buena noticia para quienes apoyan la cobertura de salud universal: muestra que los países no han esperado a que los ODS se oficialicen. En todo el mundo, los países en desarrollo han estado implementando activamente ambiciosos programas de reforma orientados a la cobertura de salud universal. En el libro Going Universal: How 24 developing countries are implementing UHC from the bottom up (Hacia un modelo universal: Cómo 24 países están implementando reformas orientadas a la cobertura sanitaria universal desde la base) se busca comprender de qué manera estos programas orientan a los encargados de formular las políticas, que pueden ser de distintos países, pero que enfrentan a menudo desafíos similares.
En el libro Going Universal se concluye que esos programas son nuevos, porque en su mayoría fueron aumentando de tamaño durante la última década; masivos, ya que brindan cobertura a alrededor de un tercio de la población mundial (2500 millones de personas) y se implementan a gran escala (sin experiencias piloto), y transformadores. No se limitan a aportar nuevos mecanismos para ampliar la cobertura a una nueva población, sino que apuntan a cambiar sustancialmente el funcionamiento de los sistemas de salud para que sean más favorables a los pobres, más integrales y más eficientes.
Las reformas orientadas a la cobertura sanitaria universal exigen un cambio en varios niveles; específicamente, en la publicación se analiza de qué manera los países brindan cobertura, amplían los beneficios y administran el dinero. Se plantean algunos temas comunes a 24 países.
En lo que se refiere a brindar cobertura, los países han aprendido que, si no se realizan esfuerzos especiales para proteger a los pobres, estos tienden a quedarse rezagados. Por lo tanto, muchos países están implementando “políticas de abajo hacia arriba” que comienzan con los pobres y van incorporando progresivamente a las poblaciones de mayores ingresos. Estas políticas se basan en el consenso inicial de que los pobres no pueden pagar, individual ni colectivamente, la atención de la salud. Esto conlleva la necesidad de contar con subsidios fiscales, tener la capacidad de identificar poblaciones y personas a través de sistemas de identificación de ciudadanos, tener la capacidad de crear registros de verificación y contar con la inscripción explícita de beneficiarios. Además de este consenso, los países eligen distintas vías relacionadas con la manera de financiar la cobertura de las poblaciones no pobres, sobre todo en el sector informal.
En cuanto a la ampliación de los beneficios, todos los países estudiados (con solo tres excepciones) explicitan los beneficios proporcionando “listas positivas” o “listas negativas”, en las que se aclara qué beneficios pueden esperarse y se deja atrás la retórica de brindar todos los beneficios a todos los ciudadanos. Existe un fuerte consenso sobre el primer nivel de beneficios que deben brindarse; todos los países del estudio cuentan con un sistema para poner en marcha programas bien establecidos y eficientes en función de los costos que permiten gestionar las enfermedades transmisibles y la atención de la salud maternoinfantil, relacionados con los objetivos de desarrollo del milenio (“intervenciones orientadas a los ODM”).
Mientras que 7 de los 24 países incluidos en el estudio Going Universal centran sus esfuerzos en fortalecer esas intervenciones, el resto apunta más bien a incluir beneficios más integrales. No existe acuerdo acerca del próximo nivel de beneficios que debe agregarse. De hecho, en el estudio no se pudo encontrar una justificación comercial clara de la manera fortuita en que se elige el nivel siguiente: algunos países agregan beneficios para pacientes internados, otros se inclinan por los beneficios especializados de atención ambulatoria; algunos cubren medicamentos básicos y otros, medicamentos experimentales caros e intervenciones de atención terciaria.
En cuanto a la administración del dinero, en el estudio se concluyó que (con excepción de Georgia y un proyecto de India) los programas de cobertura de salud universal están diseñados para aprovechar el gasto público que ya se utiliza para financiar a los prestadores públicos bajo la órbita del Ministerio de Salud. Los países ya no están dispuestos a incrementar simplemente los presupuestos tradicionales del Ministerio de Salud; sin embargo, los programas de cobertura sanitaria universal no reemplazan ni ignoran al ministerio, y tampoco compiten con él, sino que más bien perfeccionan, complementan, incentivan y, en general, colaboran con dicho organismo de diversas maneras.
En 18 países, los fondos adicionales se inyectan a través de aseguradoras públicas, que, en su mayoría, contratan proveedores del Ministerio de Salud. Estos países ahora están aprendiendo a combinar subsidios a la demanda y a la oferta en el ámbito de la atención de la salud.
Muchos de los programas de cobertura sanitaria universal estudiados no son precisamente lo que los Gobiernos habrían implementado si tuvieran más recursos, mayor capacidad o más tiempo para poner en marcha un programa más ambicioso. Representan un “escalón” más en el largo camino hacia la cobertura de salud universal.
Un ejemplo común de “escalón” es el uso de “aseguradoras públicas” o “compradores” que solo incluyen a los pobres y vulnerables. En nuestro estudio se concluye que esos compradores duran relativamente poco tiempo y luego se expanden para brindar cobertura a otras poblaciones. Este fue el caso en Colombia, México, Tailandia y Turquía, cuyas aseguradoras en un principio estaban exclusivamente orientadas a las poblaciones pobres y luego se expandieron para incorporar al segmento de personas no pobres en el sector informal. Aprovecharon los primeros años en el negocio para desarrollar habilidades relacionadas con la cobertura de salud universal, como la identificación, el registro y la contratación de proveedores y auditores, y luego las aplicaron de un modo más general.
Por último, en el estudio se hace una importante advertencia: los programas de cobertura sanitaria universal son muy prometedores en cuanto a su potencial para crear sistemas de salud que estén más orientados a los pobres y sean más eficientes, pero también generan nuevos riesgos. Estos programas complejos desde el punto de vista técnico y político suelen conducir a “promesas incumplidas”, como en el caso de los generosos paquetes de beneficios que se prometen a toda la población, pero que suelen no estar al alcance de los pobres. Las promesas incumplidas pueden conducir a riesgos fiscales, sobre todo cuando los mecanismos de rendición de cuentas se vuelven más sólidos y las poblaciones cuentan con los medios necesarios para reclamar los beneficios que les ofrecieron.
Es mi deseo, y el de los demás autores, que el estudio Going Universal ayude a los encargados de formular las políticas a trazar el rumbo y ayude también a los investigadores operacionales y los asociados en la tarea del desarrollo a entender mejor lo que necesitan los responsables de la formulación de políticas.
Siga al equipo de salud del Banco Mundial en Twitter: @WBG_Health.
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