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Al comienzo, la idea puede haber parecido bastante obvia. Muchos países “cubrían” solo parte de su población y varios hacían gestiones para expandir los servicios hacia los habitantes “sin cobertura”. China, por ejemplo, comenzó este proceso en 2003 en un intento por extender la cobertura hacia la población rural que se quedó sin atención médica con el colapso del antiguo sistema sanitario de cooperativas rurales luego de la descolectivización de la agricultura en 1978.
Sin embargo, no pasó mucho tiempo hasta que alguien notara que, en cierta medida, ya todos tenían cobertura. Por ejemplo, los establecimientos de salud rural de China siguieron recibiendo subvenciones aún después de 1978. Tailandia tenía una red de centros públicos incluso antes de lanzar su sistema de cobertura universal. Las familias mexicanas sin seguridad social podían acudir a la red de servicios de salud estatales administrados por el Ministerio de Salud antes de la creación del Seguro Popular.
La cobertura ya era universal. Ese no era el problema. Más bien, el problema era que la extensión de la cobertura no era igual para todos: las personas que estaban fuera de un “sistema” (normalmente aquellos con menos recursos) quizás tenían que pagar más de su propio bolsillo que quienes sí pertenecían (por lo general, los más acomodados). Es decir, en realidad no se necesitaba una cobertura universal (que ya existía), sino más bien “una amplia cobertura para todos” (”deep coverage for everyone”, DCFE). Se aceptó el argumento, pero el acrónimo era horrible. Agregarle la letra “D” (por “depth”) a UHC no consiguió apoyo, de manera que se convino en dejar la sigla UHC, pero agregando a la cobertura una segunda dimensión: amplitud.
Pero pronto surgió otro reclamo. Nos estábamos centrando en la dimensión económica de la cobertura y dejábamos de lado el tema de los beneficios sanitarios que obtendrían los países al ampliarla o profundizarla. Si el foco de atención se ponía en reducir los pagos en efectivo de las personas, ¿acaso las iniciativas de expansión de la cobertura no se inclinarían a favor de intervenciones de hospitalización y farmacéuticas costosas de limitada eficacia en perjuicio de servicios de bajo costo, pero altamente efectivos? En resumen ¿no deberíamos preguntarnos qué es lo que se cubre y no solo quién recibe el servicio y con qué amplitud? Por supuesto que hubo algo de polémica. Había quienes aceptaban que las iniciativas de expansión de la cobertura financiadas con fondos fiscales debían vigilar los impactos sanitarios, pero esa no era la única meta de las políticas públicas: la protección financiera también era importante. Pero se admitió que debía haber una tercera dimensión de la UHC que reflejara qué era lo que se estaba cubriendo.
Nace un cubo
Y así fue como nació el famoso cubo de cobertura universal de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin lugar a dudas, esto ayudó. Pero puesto que el adjetivo "universal" captura solo una de las tres dimensiones y que la totalidad de los países otorga algo de cobertura a toda la población, resultaba difícil transmitir el concepto subyacente a la UHC: "Bueno sí, en realidad no se trata tanto de quién tiene cobertura, de modo que la parte de ‘universal’ es un poco engañosa; se trata más bien de la amplitud de la cobertura (financiera) de la gente y de qué (servicios) están cubiertos".
No pasó mucho tiempo desde que apareciera el cubo para que surgieran preguntas incómodas acerca de las tres dimensiones.
¿Estamos hablando de cobertura en teoría (por derecho) o cobertura en la práctica (de hecho)? ¿Qué pasa si un país promete cobertura, pero no la entrega en la práctica? Después de todo, uno de los reclamos en los establecimientos públicos es que los pacientes no siempre reciben los servicios a los que creen tener derecho. Existen muchos ejemplos de ausentismo del personal de salud, falta de medicamentos, etcétera.
¿Y qué hay de los proveedores de salud que no brindan servicios adecuados? Sabemos que muchos se equivocan en los diagnósticos o que, incluso cuando aciertan, no prescriben el tratamiento correcto. Ello no siempre se debe a la ignorancia. Es frecuente que se llegue a un diagnóstico errado porque el proveedor no hace todo lo que tiene que hacer.
Pronto quedó claro que cuando pensamos en la dimensión de la “cobertura del servicio” de la UHC, tenemos que mirar más allá de los servicios a los cuales la población tiene derecho. En esta dimensión se trata de que las personas reciban la atención que necesitan. No podemos llegar a eso revisando el número de visitas a un proveedor. Tenemos que ver qué pasa durante la cita y comparar los servicios que el paciente obtiene (o no obtiene) con los que necesita. En algunos casos, es fácil. Un niño de cierta edad requiere una serie específica de vacunas y es posible verificar si la recibió o no. Sin embargo, en la mayoría de los casos es mucho más difícil, sino imposible, evaluar lo que se requiere y lo que se recibe durante una atención sin recurrir a un estudio de caso detallado. Pero si no lo intentamos y seguimos concentrándonos en los servicios a los que la gente tiene derecho o en la cantidad de visitas, podemos ir por muy mal camino.
Hacer la distinción entre “por derecho” y “de hecho”también es importante en la dimensión de la cobertura financiera. Tenemos que mirar más allá de los pagos que los pacientes deben hacer en teoría. La cobertura financiera trata de lo que la gente paga en la práctica y qué tan asequibles son dichos pagos. Los pacientes pueden terminar pagando directamente mucho más de lo que esperan sobre la base de lo que está escrito en el papel. Los proveedores pueden recetar más de lo necesario de manera deliberada para ganar más, en especial si saben que la persona está en un “sistema”. O bien cambiarse a un estilo de atención que hace un uso más intensivo de los recursos. Paradojalmente, podemos encontrarnos con que la expansión de la cobertura puede desembocar en un aumento de los pagos directos para la gente y, por lo tanto, en menor cobertura.
Entonces, ¿qué es exactamente la cobertura universal de salud (UHC)?
A medida que se han ido sumando argumentos, la UHC se ha ido transformando de un concepto directo sobre cómo garantizar que todos tengan cobertura en algo mucho más complejo y útil.
Sí, la universalidad sigue ahí; pero en la UHC no se trata de que todos tengan cobertura, puesto que todos ya la tienen.
Entonces ¿qué es exactamente la cobertura universal de salud? Yo pienso que significa que en la práctica todos (sean ricos o pobres) reciban la atención que necesitan sin que por ello tengan que sufrir dificultades económicas injustificadas.
La UHC tiene que ver con la equidad: vincular la atención con las necesidades, no con la capacidad de pago. También se trata de protección financiera: garantizar que la atención necesaria que reciba una persona no deje a su familia en la pobreza. Y también se trata de la calidad de la atención: garantizar que los proveedores hagan el diagnóstico correcto y prescriban un tratamiento adecuado y asequible.
Las nuevas etiquetas no siempre son malas
¿Acaso se trata de ideas nuevas? No, han estado rondando durante mucho tiempo. Los países han ido tras estas metas por varios siglos y los investigadores las han estudiado durante igual número de años. La única diferencia es que no se llamaba UHC. Se trata en realidad de un producto viejo en un envase nuevo. ¡Siempre todos hemos estado trabajando por la UHC, pero no lo sabíamos!
Y sí, el término UHC no captura muy bien la riqueza del programa en el que hemos estado empeñados. Ciertamente, está el riesgo de que la gente vuelque su atención hacia el asunto más bien banal de quién tiene cobertura –la dimensión de la UHC que le dio su nombre, pero que resultó ser la menos útil.
Pero si somos capaces de manejar este riesgo, la UHC puede aún servir como un útil grito de lucha para los objetivos de equidad, protección financiera y atención de calidad. Solo tenemos que quitarle importancia al concepto original y explicar que, pese a su nombre, en la UHC no se trata solo de darle cobertura a todo el mundo. Se trata de asegurar que, en la práctica, todos (sean ricos o pobres) reciban el cuidado que necesitan sin que por ello tengan que sufrir penurias económicas.
Si por poner la etiqueta de cobertura universal de salud en el envase, hacemos que más personas se interesen en el producto –e incluso si la etiqueta es un poco engañosa– esto es ciertamente algo bueno. A fin de cuentas, el producto no es malo. ¡Está muy lejos de serlo!
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