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El árbol proporciona sombra pero no protege mucho del calor. Embarazada de cuatro meses, Chantal recién regresa de lavar la ropa de su familia en un río cercano.
Su pequeño poblado, de unas veinte casas y apenas una calle polvorienta, ubicado unos 60 kilómetros al norte de la capital Puerto Príncipe, no posee instalaciones de salud de ningún tipo.
La clínica de salud más cercana (atendida durante dos horas al día por un graduado de la secundaria) se encuentra a una hora de caminata mientras que el centro de salud más cercano a dos.
En Haití (i), apenas un tercio de los nacimientos se dan en establecimientos de salud, por lo que alentar a las mujeres a que realicen visitas prenatales y den a luz en un establecimiento debería ser un objetivo central del gobierno y los donantes.
Hace veinte años, la madre de Chantal dio a luz a cinco niños, incluida Chantal, en el piso de tierra de su choza y sin acompañantes. Su marido esperaba sentado a que ella terminara en una habitación adyacente. Dos de ellos murieron debido a complicaciones evitables durante el parto. A pesar de esto, Chantal no ve razón alguna para apartarse de esta antigua tradición, aunque una matrone — una especie de partera y asesora de salud comunitaria — la convenció para que la asista durante el parto. Cobrará entre US$1 y 2 por sus servicios. A su vez, todos los partos realizados en establecimientos de salud son gratis, una política nacional de Haití para alentar a las mujeres a hacer uso de las mismas.
No importa el contexto, los sistemas de salud están repletos de incentivos perversos, fomentando comportamientos inapropiados o indeseables. Por ejemplo, en caso que las mujeres hicieran caso de esta recomendación y asistieran a los establecimientos de salud, las matrones — justificadamente — temerían perder su mínima compensación.
Otras barreras incluyen la tradición, el transporte y la mala calidad de la atención. Cualquiera de ellas sería suficiente, pero combinadas se tornan en un desafío de proporciones para aquellos gobiernos que estudian cómo reducir las muertes evitables y mejorar la salud de su población.
La tasa de mortalidad materna más elevada
Enfrentando la mayor mortalidad materna del hemisferio occidental, una mujer haitiana tiene 1 en 37 posibilidades de morir por causas maternas durante la edad fértil.
La mortalidad infantil en Haití es tres veces el promedio de América Latina; los niños menores de cinco años corren un riesgo muy alto de contraer enfermedades evitables como la diarrea y la neumonía.
Por lo tanto, ¿cómo lograr que Chantal, su recién nacido y su familia utilicen los servicios de salud maternal e infantil de estos establecimientos? Una de las respuestas es mejorar su calidad. Cambiar el comportamiento de los proveedores de servicios es otra. Pero, por una vez, la respuesta no necesariamente recae en la inyección de más dinero. Para los estándares norteamericanos, europeos o del sudeste asiático, los fondos para financiar el sistema de salud haitiano son minúsculos.
En el caso de Haití, el financiamiento disponible hoy en día, con este nivel de organización, es aceptable. El foco principal entonces debe ponerse en mejorar de manera significativa la gobernanza y la gestión para construir un sistema que rinda cuentas de sus resultados.
El paciente debe ser el punto de partida, gestionando incansablemente el sistema para que brinde resultados — i. e. que proporcione mejores resultados en términos de salud a la población.
Se debería alentar a los pacientes a hacer un mejor uso de los servicios de salud, el personal de un establecimiento debe obtener una mayor remuneración y mejores condiciones de trabajo, el tiempo dedicado a asuntos no clínicos debe mantenerse en un mínimo y, quizás lo más importante, la relación entre población y sistema regulador (i. e. el gobierno) debe restaurarse.
Temas múltiples con la atención a la salud
Existen muchos problemas en el sistema de salud haitiano, desde barreras financieras y físicas, pasando por una atención de calidad, hasta un contrato social quebrado y otros problemas insolubles.
Los servicios también lidian con un personal de la salud sobrecargado, poco capacitado, mal pago y por lo tanto con un bajo desempeño. Solucionar todos estos temas requiere de un enfoque nuevo. A través del financiamiento basado en resultados, se podría comenzar a solucionar la cobertura y calidad de los servicios maternales e infantiles.
Esto sería un incentivo para ampliar la prestación de servicios esenciales y mejorar la calidad de la atención para crear un cambio duradero en el comportamiento de los proveedores de servicios y reparar la relación personal sanitario-paciente.
Pero para que esto ocurra, antes que nada el gobierno haitiano y sus socios donantes deben asumir su responsabilidad, ser valientes y tomar riesgos calculados. Para el primero esto significa reformar la administración civil, asumir completamente su papel de líder y luchar contra la corrupción.
Para los últimos, deben tener una visión a largo plazo: proveer los recursos necesarios para fortalecer los sistemas de gobernanza, y mostrar firmeza ante la intransigencia y la ofuscación. También significa proporcionar financiamiento directo para permitirle al gobierno jugar su papel regulador y administrador.
En Haití, el Ministerio de Salud analiza introducir un nuevo enfoque de gestión basada en resultados mediante la prestación de servicios de salud y nutrición basados en la evidencia, de alto impacto y rentables, proporcionados en parte a nivel establecimiento y en parte en la comunidad. Para ello, se contrataría a proveedores — tanto públicos como privados — para que presten servicios, que recibirían un bono una vez alcanzado el número definido de pacientes tratados a un nivel aceptable de calidad.
Este enfoque será respaldado de manera conjunta por USAID y el Banco Mundial. El éxito de este enfoque, sin embargo, depende de la gobernanza y gestión del sistema. Y en última instancia de construir un sistema de salud más eficaz y de mejor desempeño.
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