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En septiembre de 2015, el mundo entero se comprometió con 17 objetivos y 169 metas. Además del fin de la pobreza, esta agenda del desarrollo sostenible abarcará cuestiones económicas, sociales y medioambientales. Los economistas estimaron que el costo de implementar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) ascenderá a billones de dólares. Por lo tanto, se les pidió a los países, los donantes, las fundaciones y el sector privado que financien intervenciones en diversos ámbitos, desde nuestros cielos hasta nuestros océanos, pasando por nuestra salud, todas las cuales mejorarán la educación, el nivel de bienestar, y muchos otros aspectos. Todo ello, por supuesto, es fundamental para el desarrollo sostenible.
Considerando la amplitud de la nueva agenda de desarrollo formulada en los ODS, la competencia por los recursos será cada vez más intensa. Como ministra de Finanzas, recibí muchísimas propuestas muy meritorias sobre financiamiento de diversos sectores y ministerios. A menudo, fue una decisión muy difícil determinar a qué darle prioridad, como seguramente les sucede a muchos ministros de la misma cartera. Para dar mayor prioridad a la atención médica sobre la base de mayores recursos internos, la comunidad de la salud, tanto a nivel mundial como nacional, deberá defender de una manera más efectiva e integral al sector sanitario, incluyendo los beneficios económicos que se derivan de la inversión en el sector. Con el fin de asegurar los fondos necesarios para la cobertura sanitaria universal (UHC, por sus siglas en inglés), los ministros y la comunidad de la salud en general deben aprender realmente a “hablar el idioma” de los ministros de Finanzas.
¿Qué es, entonces, la cobertura sanitaria universal?
Fundamentalmente, la UHC (i) es el principio básico de que todas las personas deben recibir servicios de salud de calidad que satisfagan sus necesidades esenciales (que deben definirse) sin exponerlas a dificultades financieras al tener que pagar por esas prestaciones. Si bien es probable que todos nosotros ya tengamos algún tipo de acceso asequible a atención de salud, es un derecho humano básico que no se ha satisfecho y sigue estando fuera del alcance de muchas personas, sobre todo en los países en desarrollo. El aspecto central de la cobertura universal es asegurar la igualdad en el acceso a los servicios médicos allí donde actualmente no existe. Por lo tanto, es importante diseñar esta cobertura en conjunto con los pobres y aquellos a los que es más difícil llegar que son un objetivo prioritario, para en primer lugar garantizar un conjunto mínimo de servicios esenciales de salud a quienes de otro modo no podrían pagarlos.
A pesar de los avances alentadores de los últimos años en áreas como la salud reproductiva y la planificación familiar, el mundo está muy lejos de alcanzar la cobertura universal, incluso en lo relativo a los servicios esenciales. Por ejemplo, cada año se registran 46 millones de nacimientos sin la asistencia de personal capacitado y 23 millones de niños no reciben las vacunas básicas. Anualmente, 100 millones de personas caen en la pobreza y 150 millones más enfrentan una situación financiera catastrófica debido a los pagos directos en que incurren por recibir servicios de salud. Los países que están más cerca de la cobertura universal en cuanto al logro de los indicadores del Grupo Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud son en su mayoría miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Esta desigualdad llega al corazón de la agenda inconclusa de los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). A menos que nos enfoquemos en la cobertura sanitaria universal ahora que realizamos la transición hacia los ODS, seguiremos viendo sufrimiento humano que se puede evitar, especialmente de las mujeres y los niños, y esto puede representar un obstáculo importante para muchos, si no todos nuestros objetivos mundiales de desarrollo.
¿Por qué debe importarnos la cobertura sanitaria universal?
Numerosos ministros de Salud ya están bien conscientes de esto. Pero es importante entender que este tema va mucho más allá de la salud, y como tal es una cuestión que concierne a cada organismo del Gobierno, y a cada Gobierno. No solo debido al argumento moral de que el acceso a la salud es un derecho humano, sino también porque es simplemente acertado desde el punto de vista económico. En la actualidad, existen pruebas convincentes que sugieren que la inversión en salud produce notables beneficios.
Según estimaciones de un informe de Chatham House de 2014 en los países de ingreso bajo y los países de ingreso mediano, la salud contribuyó al crecimiento anual de los ingresos en un porcentaje equivalente al 1,8 % al año. En el caso de África al sur del Sahara, la contribución anual alcanzó al 5,7 %. Un estudio reciente, publicado en la revista Health Affairs, ofrece más detalles sobre estos beneficios. Al examinar 94 países de ingreso bajo y de ingreso mediano, los investigadores concluyeron que por cada dólar invertido en la vacunación infantil se podría esperar un ahorro de USD 16 en costos de atención médica, pérdida de salarios y productividad debido a enfermedades. Si se toma en cuenta el valor total que las personas adjudican al hecho de vivir por más tiempo y en mejores condiciones de salud, entonces ese retorno de la inversión aumenta aún más, llegando a USD 44. Esto es una prueba de que el gasto en atención de salud es una importante inversión que da lugar a beneficios significativos.
Entonces, ¿de dónde provienen estas ganancias? Provienen de invertir en “prevención” para evitar las enfermedades y la enorme carga social y económica que estas conllevan. Como decimos “prevenir es mejor que curar”. Un niño vacunado se mantiene sano y no requiere de atención médica o tratamientos que acarrean un costo para los Gobiernos y las familias, y pueden impedir que los padres vayan a trabajar. También es más probable que un niño en buen estado de salud asista a la escuela y tenga un mejor rendimiento académico. De manera que en lugar de que las cuentas médicas suman en la pobreza a las familias, una simple intervención preventiva como la vacunación, no solo permite aumentar la capacidad de ingreso y gasto de los padres, sino que también ayuda a crear una “próxima generación” más productiva. En pocas palabras, mantener a un niño sano, por ejemplo, mediante la vacunación infantil, ayuda a impulsar la economía de un país. En última instancia, no se trata solo de prevenir enfermedades, sino de mantener a las personas sanas para que puedan alcanzar su máximo potencial.
Un análisis de estudios históricos entrega más pruebas acerca del impacto económico del mejoramiento de los resultados en materia de salud. De acuerdo con un informe de Chatham House, aproximadamente el 11 % del crecimiento en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano entre 1970 y 2000 puede atribuirse a reducciones de la mortalidad de adultos durante ese periodo. Esta es otra evidencia de que una población más saludable puede conducir a una economía más sana. La cobertura universal ofrece una plataforma para que esto sea posible, y es a la vez una muy buena inversión.
¿Cuánto se necesita para financiar la cobertura sanitaria universal en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano bajo?
La gran pregunta es ¿cuánto costará? Para los países de ingreso bajo y de ingreso mediano bajo la asequibilidad es crucial. No importa cuánto es el retorno de la inversión si un país no puede permitírselo en primer lugar. De acuerdo con la comisión Lancet sobre inversiones en salud, es necesario gastar en salud entre USD 70 000 millones y USD 90 000 millones adicionales anualmente para garantizar que un conjunto de servicios de salud fundamentales identificados en los ODS como pasos importantes hacia la cobertura universal esté disponible para toda la población. Eso significa que, si se toman como base los actuales niveles de gasto en salud, los países de ingreso bajo y de ingreso mediano bajo deberán aumentar tales gastos en un tercio.
Se trata de una cantidad significativa de recursos, pero ha habido algunos avances en pos de aumentar los recursos para la salud. Entre 1995 y 2013, el gasto mundial en salud se incrementó, impulsado por el crecimiento económico. De hecho, el gasto total en salud creció más rápidamente que el producto interno bruto (PIB), aumentando el gasto promedio como porcentaje del PIB de 4,9 % a 6,4 % durante el mismo periodo.
Sin embargo, a pesar de ser muy positivo, esto no refleja el panorama completo. Un examen más de cerca revela que si bien el gasto público general en salud se incrementó durante este lapso, la mayor parte de este aumento provino de los países de ingreso alto.
Los países también tendrían que asegurarse de mantener al mínimo los pagos directos que tienen efectos catastróficos y empobrecedores. Estos pagos pueden ser grandes e impredecibles, y con frecuencia pueden ser los factores que sumen a una familia en la pobreza. Debido a esto, actúan como un obstáculo real para los servicios de salud y el éxito económico de los más pobres. Para eliminar estas barreras, se recomienda que los Gobiernos garanticen que los pagos directos representen menos del 20 % del gasto total en salud y que no haya pagos directos para los servicios esenciales de salud o para las familias más pobres. Sin embargo, en la actualidad, los países de ingreso bajo y de ingreso mediano bajo están solo a mitad de camino hacia este objetivo, ya que los pagos directos representan en promedio un 43 % y un 34 %, respectivamente, del gasto total en salud.
¿Qué pueden hacer los países para asegurar el financiamiento de la UHC?
Por supuesto, para alcanzar estas metas se necesitará financiamiento. Pero, ¿de qué manera exactamente? Incluso en los países más pobres hay oportunidades para aumentar los recursos internos y aumentar la eficiencia en el uso de los recursos dedicados a la salud. La base tributaria ha aumentado en muchos de estos países durante los últimos años debido al crecimiento económico, siendo el continente africano uno de los de mayor crecimiento antes de la crisis actual. La reciente desaceleración del crecimiento mundial y regional significa que los países no pueden depender exclusivamente de esta fuente de ingresos en el futuro.
Mejorar la eficiencia del gasto en salud también puede redundar en mayores beneficios. El Informe sobre la salud en el mundo de 2010 indicó que entre el 20 % y el 40 % del gasto total en salud –que representaría entre USD 1400 billones y USD 2900 billones en 2012– se perdería por el despilfarro, la corrupción y otras formas de ineficiencia. Algunas de las principales causas de ineficiencia incluyen los precios de los medicamentos más elevados de lo necesario; el uso de medicamentos de baja calidad y falsificados; el empleo o suministro excesivo de equipos y tecnologías; personal inadecuado o costoso; el tamaño inadecuado de los hospitales, etc. Haciendo los cambios necesarios, se puede garantizar que los recursos asignados a la atención médica se usen de manera más eficiente para obtener los mejores resultados.
La mayoría de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano bajo, incluso en medio de la crisis económica, tienen un margen considerable para aumentar los ingresos mediante el aumento de los esfuerzos de recaudación de impuestos y los cobros gubernamentales. Por ejemplo, el Fondo Monetario Internacional (FMI) estima un potencial de hasta 4 puntos porcentuales del PIB en ingresos fiscales adicionales para los países de ingreso bajo. Los países en desarrollo pueden mejorar la recaudación de impuestos a través de una administración tributaria más eficiente, y ampliando la base impositiva. Esto no es sencillo y puede tomar tiempo, pero es factible. Además, existe un margen dentro de los países en desarrollo para aumentar los ingresos fiscales reformando la política tributaria. Por ejemplo, los impuestos indirectos como el impuesto al valor agregado (IVA) siguen siendo bajos en algunos países, y esto ofrece una oportunidad para aumentarlos.
Del mismo modo, abordar la evasión y la elusión de impuestos, y los incentivos fiscales para las empresas, como aquellos relacionados con los recursos naturales, pueden permitir que se recauden ingresos adicionales en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano bajo. Los Gobiernos también podrían beneficiarse enormemente obstruyendo las fugas de ingresos que resultan de la corrupción y el flujo ilícito de fondos. Según Global Financial Integrity (GFI), un centro de estudios contra la corrupción con sede en la ciudad de Washington, el flujo mundial de los ingresos provenientes de actividades delictivas transfronterizas, la corrupción y la evasión de impuestos se estima entre USD 1 billón y USD 1,6 billones. El Grupo de Alto Nivel sobre las Corrientes Financieras Ilícitas, dirigido por el expresidente de Sudáfrica, Thabo Mbeki, calcula que tan solo en África se desvían ilegalmente hasta USD 50 000 millones en fondos ilegales al año. Esto es el doble de la cantidad de asistencia oficial para el desarrollo (AOD) que el continente recibió en 2014.
La innovación en materia tributaria es otra posible fuente de ingresos a través de impuestos sobre los vicios, impuestos a las telecomunicaciones, impuestos adicionales a la responsabilidad empresarial y social, y otros. Estos tributos se destinan a veces a gastos específicos, como la atención de salud o la educación. Pero la asignación específica de fondos puede introducir rigidez y a veces resultar contraproducente. En estos momentos, debo decirle que sus colegas del sector de la educación tienen exactamente la misma conversación sobre cómo usar recursos internos adicionales para la educación. Y sé que los de infraestructura están haciendo lo mismo. Por lo tanto, creo que hay lugar para un enfoque más intersectorial o multisectorial, reuniendo como mínimo a los sectores de la salud y la educación para justificar una mayor priorización a medida que aumenten los recursos.
Esto pone de relieve la necesidad imperiosa de mejorar el diálogo entre los ministros del gabinete, en particular para defender el argumento que la salud y la educación son inversiones sólidas.
Los recursos de asistencia externa existentes se deben usar de manera más eficiente
Como consideración final, me gustaría referirme a cómo un mejor uso de la asistencia externa también nos puede ayudar a acercarnos más a la cobertura universal. En el marco de los ODM vimos aumentos en la asistencia para el desarrollo destinada al sector de la salud. En los países de ingreso bajo, esta asistencia se sextuplicó entre 1990 y 2014, y ahora representa hasta el 30 % del gasto en salud. A pesar del mayor gasto interno, gran parte de los países de ingreso bajo, en particular los Estados frágiles, aún necesita una considerable cantidad de asistencia para este sector cuando se trata de mejorar la salud de sus habitantes. Sin esta ayuda, estos países no hubieran registrado los avances que se han logrado hasta ahora.
Sin embargo, en los últimos años hemos sido testigos de cómo han cambiado en todo el mundo las prioridades de los donantes en materia de asistencia. La salud es ahora uno de los numerosos temas que compiten en la agenda de los donantes, junto con el cambio climático, la seguridad, las crisis humanitarias y los refugiados, entre otros. Por lo tanto, no podemos esperar que la asistencia para el desarrollo destinada al sector de la salud siga aumentando al mismo ritmo, y los donantes buscan cada vez más optimizar los recursos. En este contexto, es aún más importante garantizar que la ayuda se use de modo más eficiente y eficaz, asignándola a las áreas de mayor necesidad, y que los países se preparen para una eventual reducción de la asistencia a medida que aumentan su riqueza.
Gavi, la Alianza para las Vacunas, (i) la organización cuyo Directorio presido, es un ejemplo de cómo se puede lograr este objetivo. Gavi presta apoyo a los países para introducir nuevas vacunas y fortalecer sus programas de vacunación, una de las mejores opciones en el sector de la salud. Tiene un enfoque sistemático para evaluar qué vacunas se financian sobre la base de dónde se puede conseguir la mayor relación entre calidad y precio. Y pone el tema de la sostenibilidad en el centro de su modelo de negocios con cada país, sin importar cuán pobre sea este o cuánto contribuya a los programas respaldados por Gavi. Las contribuciones de los países aumentan a medida que se hacen más ricos, hasta que eventualmente dejan de recibir el apoyo de Gavi por completo. Este modelo asegura el protagonismo del país, crea un espacio fiscal y presupuestario para la vacunación, y pone a los países en el camino hacia la sostenibilidad.
En este sentido, es importante que los países y también los asociados en la tarea del desarrollo, se centren en la asistencia destinada al sector de la salud que se usa para ayudar a movilizar recursos internos e incluso privados para aumentar el financiamiento de la salud como un medio de mejorar el financiamiento de nuestros sistemas sanitarios.
Para concluir, creo que tenemos una justificación sólida para la realización de inversiones en la cobertura sanitaria universal, en particular en algunos de los elementos esenciales en materia de prevención como la vacunación. También tenemos la posibilidad de mejorar la eficiencia del uso de los actuales recursos y recaudar recursos adicionales. Pero debemos recordar que tenemos que defender el caso. Debemos aunar el financiamiento y la salud. Necesitamos asociados y aliados en la educación. Tenemos que movilizar nuestra asistencia externa con sensatez, usándola para producir resultados medibles. Por encima de todo, no podemos dar nada por sentado.
La Dra. Ngozi Okonjo-Iweala, presidenta del Directorio de Gavi, la Alianza para las Vacunas, pronunció recientemente el discurso de apertura del primer Foro Anual sobre el Financiamiento de la Cobertura Sanitaria Universal , (i) realizado en la ciudad de Washington el 14 y 15 de abril de 2016.
Más información:
Gavi, la Alianza para las Vacunas (i)
Foro Anual sobre el Financiamiento de la Cobertura Sanitaria Universal (i)
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