Revigorer les services de santé : un nouveau programme d'action pour la gestion des finances publiques

J’ai récemment assisté à une conférence intitulée « New Directions in Governance ». À cette occasion, des participants ont proposé que les prochaines manifestations consacrées à ce sujet rassemblent conseillers en gouvernance et spécialistes sectoriels. Une suggestion qui apparaît des plus appropriées sachant que les différences de vocabulaire entre nos disciplines respectives constituent indéniablement un sérieux frein pour faire avancer la mise en place d'un programme d'action vraiment ambitieux. Je reviens ici sur un certain nombre d’aspects de ma réflexion concernant les entraves que comportent souvent les règles de gestion des finances publiques pour le bon fonctionnement des systèmes de santé.

Au cours des trois dernières décennies, on s’est beaucoup intéressé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire à la nécessité de trouver de nouvelles sources de recettes susceptibles de permettre aux services de santé de s'affranchir des contrôles stricts qui s'exercent sur l'utilisation des crédits budgétaires, ces contrôles étant jugés inefficaces mais particulièrement difficiles à traiter. On a alors vu fleurir les régimes d'assurance maladie communautaire (a), les systèmes reposant sur le paiement par les patients et les dispositifs financés par les cotisations sociales salariales. Ces différents choix illustraient la conviction qu'il était peu probable que les États augmentent les financements consacrés au secteur de la santé ou introduisent la souplesse nécessaire dans la gestion des crédits budgétaires pour susciter des améliorations au niveau de la prestation des services.
 
On assiste cependant aujourd’hui à un revirement : à la suite du succès mitigé des nouveaux modèles et sources de financement cités ci-dessus, les politiques de financement de la santé remettent actuellement l'accent sur la place du budget. En effet, on constate à présent que les modèles reposant sur des contributions volontaires ne permettent de lever que des fonds limités, un problème auxquels les régimes d'assurance obligatoire sont également confrontés lorsque l'économie informelle joue un rôle dominant, tandis que les systèmes de paiement des frais médicaux par les patients ont montré à de nombreuses reprises qu'ils sont contre-productifs. Nombre de ministères de la santé, surtout en Afrique, ont du reste intégralement aboli les frais laissés à la charge des patients (a) pour certains services ou groupes de population prioritaires.
 
D'un point de vue stratégique, les gains potentiels découlant de l'alignement des règles de gestion des finances publiques sur les objectifs du secteur de la santé surpassent largement ceux liés au développement de nouvelles sources de financement « innovantes » (a). Cela nous ramène aux mécanismes de gouvernance et de responsabilité ainsi qu'aux règles qui régissent la préparation, l'exécution et le suivi des budgets de santé. Tout cela n'a rien de nouveau pour les professionnels de la gestion des finances publiques, mais cela montre qu'il est temps que nous unissions nos forces et que nous nous penchions ensemble sur ces questions (a). Voici quelques pistes intéressantes pour élaborer un programme d'action conjoint autour des questions de santé et de gestion des finances publiques :
 

• Au niveau de la préparation du budget
  Pour parvenir à améliorer le fonctionnement des services de santé, il est impératif que les budgets soient axés sur les résultats associés à des services et populations prioritaires, plutôt que sur les moyens (nombre de lits d'hôpital, par exemple). Les règles de gestion des finances publiques nécessitent encore souvent des calculs détaillés pour faire correspondre les moyens associés aux services avec les dépenses et les chiffres de suivi des mêmes catégories. Or, alors que la plupart des pays ont pour priorité de réduire l'importance accordée aux hôpitaux et de renforcer les services de santé primaires, une budgétisation de moyens risque probablement de conduire à des budgets de santé globaux et éventuellement à des coupes au niveau des services de santé primaires, créant ainsi une dynamique perverse qui entretiendrait la permanence de soins hospitaliers au coût élevé.

• Au niveau de l’exécution du budget
  Les incertitudes entourant les besoins auxquels les services de santé doivent répondre rendent la préparation du budget difficile, et la gestion des dépenses doit être suffisamment flexible pour que celles-ci puissent être réaffectées lorsque certains services deviennent subitement beaucoup plus demandés, par exemple en cas d'épidémie. Mettre en place des mécanismes de contrôle des dépenses au niveau d'un programme de santé dans son ensemble (par exemple les services de santé primaires) plutôt qu'au niveau des postes de dépenses individuels (comme un centre de santé) permettrait de fortement gagner en souplesse sans mettre à mal les contrôles financiers. De même, l'intérêt croissant que suscite le financement basé sur les résultats exige une certaine flexibilité dans la manière dont le personnel est payé : la plupart des programmes utilisent actuellement un financement externe qui n'est pas soumis aux règles budgétaires de l'État. 

La santé restera un domaine essentiel dans le programme d'action pour le développement pour l'après-2015, tout comme le renforcement des systèmes sanitaires. Rappelons à cet égard que la gravité de l'épidémie d'Ebola qui sévit actuellement est largement imputée au mauvais fonctionnement des systèmes de santé des pays affectés (a). L'OMS s'engage vigoureusement pour assurer une protection sanitaire et financière équitable des populations du monde entier : celle-ci est au cœur du plan d'action pour la couverture sanitaire universelle, l'optimisation de l'utilisation des budgets publics constituant un élément central de ce programme. Une étroite collaboration entre les ministres des finances et de la santé (a) s'impose pour élaborer des systèmes budgétaires plus flexibles sans compromettre la nécessaire discipline dans ce domaine, pour aligner les approches axées sur les résultats dans le secteur de la santé sur les règles de gestion des finances publiques, et pour revigorer les systèmes de santé alors qu'ils s'efforcent de faire de la couverture sanitaire universelle une réalité.