Как в условиях ограниченных ресурсов решить проблему распространяющейся эпидемии ВИЧ?

Как исследование эффективности распределения изменило бюджетные ассигнования на борьбу с ВИЧ (опыт Беларуси)

Борьба с ВИЧ в Беларуси представляет собой поиск мер, при помощи которых можно было бы обеспечить лечение большего числа людей, живущих с ВИЧ, чем когда-либо прежде и одновременно продолжать расширение масштабов профилактики. Поиск решения данной проблемы в условиях ограниченных ресурсов является серьезной задачей для любого организатора. Новые оценочные данные о ВИЧ из Беларуси свидетельствуют о быстро растущей проблеме. По оценкам ЮНЭЙДС, число ВИЧ-инфицированных в Беларуси увеличилось с 5600 случаев в 2000 году до 35 000 случаев в 2015 году. Количество новых ВИЧ-инфекций увеличилось с 1700 в год в 2000 году до 2600 в 2010 году, а затем снова удвоилось, достигнув 5300 в 2015 году.

Беларусь совместно со Всемирным банком, ЮНЭЙДС, ПРООН и Глобальным фондом занимается разработкой ответа на очень сложный вопрос: каким образом оптимально распределить свои ресурсы на борьбу с ВИЧ. В сотрудничестве с Институтом Бернета в Мельбурне, Австралия, мы применили «Оптима», математическую модель эпидемиологического, программного и экономического анализа. Выполнение этой работы в начале 2015 года имело важное значение, так как разрабатывалась новая Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции в Беларуси на 2016-2020 гг. и необходимо было составить пояснительную записку для предоставления в Глобальный фонд.

Первый этап работы нашей исследовательской группы заключался в проведении анализа динамики эпидемии в Беларуси. Результаты моделирования эпидемии позволили предположить, что ключевым фактором в распространении ВИЧ-инфекции в Беларуси остается передача инфекции через инъекции наркотических веществ, но при этом также растет роль передачи инфекции половым путем, в основном за счет участия сексуальных партнеров, употребляющих инъекционные наркотики, работников секс-бизнеса и их клиентов и, все чаще, за счет мужчин, имеющих гомосексуальные контакты.

Второй этап заключался в определении затрат и сферы охвата для различных программ реагирования на ВИЧ в Беларуси. Мы установили, что средства были потрачены на целый ряд программ, в том числе около 15% на лечение, 12% на профилактику среди ключевых групп населения, а остальная часть на целый ряд других мероприятий, включая диагностику, здравоохранение, управление и связь (см первый столбец на рисунке 1). Вся эта информация о затратах и сфере охвата была использована в модели, которая использует алгоритм наискорейшего спуска для оптимизации – иными словами, чтобы выяснить, какие именно альтернативные комбинации всех этих программ позволили бы стране получить лучшее соотношение цены и качества в плане уменьшения числа новых случаев ВИЧ-инфекции и смертей от СПИДа.

По итогам исследования были вынесены три основных рекомендации (см. второй столбец на рисунке 1):

• сосредоточить внимание на удвоении бюджетных ассигнований и расширении масштабов антиретровирусной терапии (АРТ),
• расширить масштабы профилактики для ключевых групп населения, в частности, по снижению вреда для лиц, употребляющих инъекционные наркотические вещества,
• рассмотреть технические возможности повышения эффективности, пересмотреть удельные затраты, расходы на управление и прочие сквозные затраты.

Рисунок 1. Таблица сравнения расходов на 2013 г. со среднегодовыми показателями бюджетных ассигнований на 2016-2018 гг.

Источник: Заполненная модель «Оптима» для Беларуси.

Решающее значение при документировании полученных данных имеет не то, что они были революционными (на самом деле они подтверждают основные обоснования эпидемиологии и общественного здоровья: в первую очередь акцент делается на важнейшие основные группы населения и увеличение охвата высокоэффективными программами). Большее значение при этом имеет возможность собрать все части доказательств вместе, чтобы продемонстрировать, что АРТ и особое внимание, уделяемое маргинализированным и часто подвергающимся осуждению группам населения, включая лиц, употребляющих инъекционные наркотические вещества, и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, не имеет никакой другой альтернативы в борьбе с эпидемией и косвенно приносит пользу населению в целом.

На протяжении всего исследования мы тесно сотрудничали с правительственными экспертами в области эпидемиологии и разработки программ по борьбе с ВИЧ. Это способствовало тому, что результаты исследования активно использовались в процессе национального планирования. Впоследствии, рекомендации были учтены правительством Беларуси при пересмотре Государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции в Беларуси на 2016-2020 гг.:

• Увеличение средств на АРТ с 15% до 31% от объема бюджетных ассигнований на борьбу с ВИЧ;
• Увеличение средств на программы для ключевых групп населения с 12% до 29% от объема бюджетных ассигнований на борьбу с ВИЧ;
• Сокращение управленческих и сквозных расходов с 52% до 34% от объема бюджетных ассигнований на борьбу с ВИЧ;

Год спустя, в начале 2016 г., мы провели повторный анализ, чтобы оценить влияние этих изменений в выделении бюджетных средств. Результаты этого анализа продемонстрировали, что улучшение распределения бюджетных средств в новой государственной программе позволит избежать 3200 дополнительных случаев возникновения ВИЧ-инфекций и 1800 смертей от СПИДа в период 2016-18 гг. (рисунок 2) и, при сохранении этой динамики, позволит предотвратить 25 000 новых случаев инфицирования и 13 000 смертей от СПИДа к 2030 г. - это сокращение примерно на треть по сравнению с обычным развитием событий.

Рисунок 2. Влияние изменений в выделении бюджетных средств на количество случаев возникновения ВИЧ-инфекций и смертей от СПИДа (2016-18 гг.)

В нашем конкретном случае это демонстрирует тот факт, что применение в Беларуси инвестиционной аналитики по вопросам ВИЧ, основанной на данных, мнениях экспертов и результатах математического моделирования может внести изменения в бюджетные ассигнования, которые, как мы ожидаем, окажут существенное влияние на жизнь людей, страдающих от ВИЧ. В то же время, когда Беларусь вынуждена бороться с распространяющейся эпидемией ВИЧ (в отличие от многих стран Африки, где ВИЧ уже стабилизировался на высоком уровне), наш анализ также предположил, что текущие инвестиции в программы по ВИЧ являются недостаточными для достижения контроля над эпидемией. В рамках устойчивого ответа на ВИЧ потребуются дополнительные инвестиции и повышение эффективности, чтобы устойчиво обратить вспять рост эпидемию и достичь более масштабных целей к 2020 и 2030 гг.