Türkiye’de genel sağlık sigortası: hırslı reformların baskılarından çıkan “altın öğütler”

Also available in English

Dünya Bankası’na katıldıktan iki gün sonra, Türkiye’nin Sağlıkta Dönüşüm Programının (SDP) 10 yıllık bağımsız değerlendirmesin Lancet’te yayınlanması ile aynı zamana rastlayan genel sağlık sigortası (GSS) ile ilgili bir bakanlar toplantısına katılmak için Türkiye’ye seyahat ettim.
 

Prof. Rıfat Atun önderliğindeki Lancet yazarları, son on yıllık dönemde üç alanda Türkiye’nin GSS doğrultusunda kaydettiği büyük ilerlemeyi ikna edici bir şekilde ortaya koyuyor: 1) bir yandan cepten harcamalar ve sağlık harcamalarından kaynaklanan yoksullaşma azaltılırken sağlık harcamalarının arttırılması; 2) özellikle anne ve çocuk sağlığı olmak üzere daha kapsamlı bir dizi hizmete erişimin keskin bir şekilde arttırılması; ve 3) sağlıktaki coğrafi (Doğu-Batı), kentsel-kırsal ve sosyoekonomik eşitsizlikleri keskin bir şekilde azaltılması.  
 
Sağlıkta Dönüşüm Programının bu sonuçları nasıl elde ettiği ile ilgili daha iyi bir fikir edinmek amacıyla, bir grup çalışma arkadaşım ile birlikte SDP sırasında Sağlık Bakanı olan Prof. Recep Akdağ ile bir görüşme yaptık.  Geçmiş 10 yıllık dönemi anlatırken, Prof. Akdağ bana göre Türkiye’nin kendine özgü bağlamsal özelliklerinin ötesinde iyi giden birkaç hususu vurguladı. En iyi klinik tıp profesörlerinin tıp öğrencilerine verdiği altın öğütler gibi,  Prof. Akdağ Türkiye’nin SDP programı ile ilgili liderlik deneyiminden çıkardığı yedi “altın öğüt” sundu.
 

1. GSS sağlık hakkı ile ilgilidir.  Prof. Akdağ ilk öncelikle GSS’nin sağlık hakkının yerine getirilmesi ile ilgili olduğunu belirtti ve şunları söyledi: “Sağlık hizmetlerine erişim temel bir insan hakkıdır.   Bu hakların yerine getirilmesi için tek bir vatandaşın bile geride bırakılmamasını sağlayan çok yönlü stratejiler gerekmektedir.”   
2. Kısa vadeli kazanımlar, daha uzun vadeli reformlar için sahiplenme sağlar.   Bakanlar Kurulunda yer alan bakanlar ve Başbakan arasında GSS reformlarının siyasi açıdan tam olarak sahiplenilebilmesi  için,  Prof. Akdağ erken “kazanımların” kritik öneme sahip olduğunun farkındaydı.  Dolayısıyla, 2002 yılında yeni seçilen hükümetin göreve başladığı ilk gün bir kararname yayınladı ve hastane faturalarının ödenmemesi sebebiyle hastaların (veya hayatını kaybedenlerin)  hastanede zorla alıkonulması uygulamasını kaldırdı.   Bu ve daha sonraki diğer popüler uygulamalar SDP’nin somut faydalarını halka gösterdi ve daha uzun vade için siyasi desteği —ve çoğu durumda reformlar ile ilgili daha sert kararları- güvence altına aldı.
3. Başka ülkelerden çıkarılan derslerin aynen kabul edilmesi yerine uyarlanarak benimsenmesi.   Bakanlık döneminin ilk zamanlarında Prof. Akdağ GSS ile ilgili çalışmaları hakkında bilgi edinmek amacıyla Latin Amerika, Afrika, Asya ve Avrupa’daki bazı ülkeleri ziyaret etti. Bu ziyaretler  reformlar için ayrıntılı bir plan değil ancak zengin içgörüler sağladı.   Türkiye’ye döndüğünde, tıpkı iyi bir doktorun bir hastalığı tedavi etmeden önce hastasını anlaması gerektiği gibi, aynı durumun GSS için de geçerli olduğunu vurguladı:  Türkiye bağlamı GSS reformlarının yolunu açmalı. Prof. Julio Frenk geçen haftaki bakanlar toplantısında bu deneyimi aktardı ve ülkeler arası karşılaştırmalı analizin değerini ifade ederken öğrenilenlerin yerel bağlama aynen aktarılması yerine uyarlanması gerektiğini vurguladı.  
4. GSS reformları hem teknik hem de siyasidir ve ustalıkla yönetilmeleri gerekir.  Türkiye’deki GSS reformu,  sağlık sisteminin işleyişinde hem teknik hem de siyasi yetkinlikler gerektiren bir dizi önemli değişiklikler getirmiştir.  Çok az sayıda sağlık sisteminin başarılı bir şekilde yönetebildiği en büyük zorluklardan birisi, kamu sektöründe çalışan sağlık çalışanlarının aynı zamanda özel sektörde de önemli süreler çalıştığı  “ikili” yapıdır.  Bu sorunu kökünden çözmeye yönelik izlenmesi gereken oldukça zekice bir strateji izlendi.  Hükümet, hastanelerde görev yapan doktorları tekrar tam zamanlı olarak kamu sektörüne çekmek için daha yüksek maaşların ve performans teşviklerinin sunulduğu bir program başlattı.  Zaman içinde bu program kamu sektöründe tam zamanlı olarak çalışan doktorların sayısını yüzde 20’lerin altından yüzde 80’lere yükseltti. Doktorların büyük bir çoğunluğunun kamu sektöründe çalışmaya başladığı bir zamanda ikili uygulamayı yasaklayan bir kanunun çıkarıldı.  Bu reformun sıralaması —doktorları kamu sektöründe tam zamanlı olarak çalışmaya ikna etmeye yönelik teşvikleri kanun değişikliği takip etti— kanunun başarılı olmasını sağlayacak bir şekilde ayarlanmıştı.   Kanun doktorların çoğunluğunun ikili uygulama kapsamında çalıştığı bir zamanda değişmiş olsaydı,  kesinlikle başa çıkılamayacak bir direnç ile karşılaşılırdı. 
5. “Haşin sevgi” kamu-özel karışımının yönetiminde kazan-kazan sonuçları doğurabilir.   Diğer tüm ülkeler gibi, Türkiye özel sektörün sağlıkta nüfusun ihtiyaçları ile her zaman uyuşmayan bir ilgisi ile karşı karşıya kaldı.  İlaç alanında, SDP reformları yüksek fiyatların ve zayıf erişilebilirliğin hakim olduğu kârlı bir ilaç piyasası ile yüzleşmek zorunda kaldı.  SDP ile, ilaç piyasasının “yüksek kâr marjı ve düşük hacimden” “düşük kâr marjı ve yüksek hacme” geçtiği bir uluslararası referans fiyat sistemi getirildi. Bunun sonucunda ilaca erişimde önemli bir iyileşme ve Türkiye’deki ilaç piyasasında büyük bir genişleme sağlandı. 
6. Reform uygulamalarının en ön safta ve ilk elden takip edilmesi.  Eski Bakan sahada neler yaşandığını gözleyerek SDP’nin getirdiği tüm kararları ve değişiklikleri takip etmenin önemini vurguladı.  Sekiz yıllık görev süresi boyunca reformun uygulandığı yerlere 300’den fazla ziyaret gerçekleştirdi. Aynı zamanda, görevi sahada nelerin iyi işleyip nelerin işlemediğini değerlendirmek olan yeni bir kadro (saha koordinatörleri) oluşturdu.  Bu “ayrıntı dikkati” ve “sahadan öğrenme”, uygulamanın daha iyi sonuçlar için yönlendirilmesi için gerekli kurs düzeltmelerinin ve uyarlamalarının  temelini oluşturdu. 
7. Başarı körlüğünden kaçınma.  Birçok alanda ilerleme sağlandığı açık bir şekilde görülmekle birlikte, bu durum Prof. Akdağ’da  başarı körlüğüne yol açmamış, artık ve yeni ortaya çıkan zorlukları kabul etmesini engellememiştir.  İlaç piyasasının hızlı bir şekilde genişlemesi ile birlikte, akılcı olmayan ilaç kullanımı gibi büyük bir sorun doğmuştur.  Bakan bu konuda “akılcı ilaç kullanımı tıp fakültelerinin müfredatı kapsamında öğretilmiyor bile” diyor.   Sağlık işgücündeki etkileyici büyümeye rağmen, kronik hastalıklara yaygın epidemiyolojik  geçiş ile baş edebilecek nitelikli çalışanların yetiştirilmesinde ve görevlendirilmesinde önemli eksiklikler bulunuyor.  Bu zorluk kısmen eğitim hastanelerinin ve üniversitelerin, özel sektörde çalışmalarını yasaklayan kanundan  hoşnutsuzlukları ile ilgilidir. Sistem geneli bakış açısından bakıldığında, yaşlanan nüfus ve kronik sağlık sorunlarını tedavi etmenin yüksek maliyeti sebebiyle Türkiye’deki GSS sisteminin finansal sürdürülebilirliği bakımından önemli sorunlar mevcuttur. Geleceğe yönelik bu tablo, GSS’nin genişlemesinde ismen belirtilmelerine rağmen  bugüne kadar  önemli sonuçlar vermeyen sigara kullanımı, yüksek yağ içerikli beslenme tarzları ve hareketsizlik ile ilgili  birincil önleyici uygulamaların daha etkili bir şekilde yürütülmesinin önemini daha da arttırıyor.

 
Kendi ülkelerinizdeki deneyimleriniz ışığında bu listeye hangi “altın öğütleri” ekleyebilirsiniz?
 
Dünya Bankası sağlık ekibini Twitter üzerinden takip edin: @worldbankhealth
 
İlgili Bağlantılar
The Lancet: Türkiye’de genel sağlık sigortası: eşitliğin arttırılması
Dünya Bankası ve Türkiye
Dünya Bankası ve genel sağlık sigortası