Coronavirus: reflexiones de un epidemiólogo y profesional de la salud pública

 

No pasa un día sin que seamos bombardeados por publicaciones médicas y noticias, que cambian rápidamente, sobre la hasta ahora desconocida enfermedad por coronavirus (COVID-19). Y con razón, ya que estamos frente a un brote que ha provocado más de 100 000 casos confirmados en el mundo.

Sin embargo, no puedo evitar preguntarme cómo está enfrentando el público en general esta semejante avalancha de información, si yo mismo, como médico, epidemiólogo y profesional de la salud pública mundial, considero que es demasiado para asimilar. ¿Cómo esperamos que una persona lega en la materia analice todo eso, separe "la paja del grano", no tenga miedo y diga: "No, no te contagias con la COVID-19 si recibes un paquete de China, o comes en un restaurante chino", y además se ciña a la información más relevante y los aspectos esenciales para cambiar los comportamientos? En última instancia, esto es lo que más importa: proporcionar a las personas las instrucciones y los mensajes adecuados para cumplir con las mejores prácticas que tienen una base científica. La transmisión entre las comunidades de unos 20 países de diversas regiones del mundo nos obliga a preguntarnos ¿podríamos haberlo hecho mejor? 

Para responder a esa pregunta, retrocedamos un poco hasta comienzos de enero y omitamos la causa del brote. La ecología humana se superpone cada vez más con la ecología animal: piense en la tala de la Amazonia para fines agrícolas y ganaderos, o en la tala del tapiz forestal de la isla de Borneo para producir aceite de palma. Es probable que emerjan zoonosis con más frecuencia a medida que se producen rápidos cambios ambientales y climáticos, y los seres humanos invaden los territorios de los animales, incluidos aquellos que son portadores de enfermedades zoonóticas. Y atrapamos, manipulamos y consumimos muchos de esos animales, a menudo ignorando completamente la higiene básica de los alimentos.

Una vez que el genio salió de la lámpara, que quizás sucedió unas semanas antes de los primeros casos notificados, lo más importante era descubrir rápidamente las propiedades y la composición genómica del virus subyacente, no solo para iniciar el proceso de desarrollo de una vacuna y medicamentos, sino también para obtener la información necesaria sobre sus dinámicas de transmisión. Mi objetivo aquí es centrarme en esto último.

Todos sabemos que si su valor es mayor que uno (R0 >1) tenemos transmisión, lo que significa que una persona infectada contagiará la enfermedad a más de una persona. Para la COVID-19, el número de reproducción, o R0, se estima en alrededor de 2,2 (mayor que la gripe estacional).

Por ahora todos hemos oído hablar del número básico de reproducción, R0 (R subcero o R cero), como se le llama; es decir, el número de casos nuevos que un caso podría generar en una población no inmune generalmente susceptible. Todos sabemos que si su valor es mayor que uno (R0 >1) tenemos transmisión, lo que significa que una persona infectada contagiará la enfermedad a más de una persona. Para la COVID-19, el número de reproducción, o R0, se estima en alrededor de 2,2 (mayor que la gripe estacional). ^[1] Para las intervenciones de salud pública dirigidas a prevenir y frenar la transmisión, el valor en sí mismo es menos importante que entender los cuatro componentes que, en conjunto, nos ayudan a estimar el valor de la enfermedad y adoptar medidas al respecto. Primero está la duración (D) de la infectividad, no de la enfermedad en sí misma, sino de la dolencia de la COVID-19, de un individuo enfermo a un individuo sano. Esto es aún más importante si la infectividad comienza antes del final del período de incubación, es decir, antes de que el paciente muestre síntomas, como parece ser el caso de la COVID-19.

El segundo componente es la oportunidad (O) de transmitir el virus a otra persona. Esto depende mucho de las interacciones sociales del individuo infectado con su familia, comunidad, lugar de trabajo o escuela; en sus viajes por aire, mar o tierra; o en la asistencia a un evento masivo (partido de fútbol, peregrinación, concierto de rock, por nombrar algunos) mientras está contagiado y puede contagiar a otros. Si la persona permanece totalmente aislada por estar muy enferma u hospitalizada, la (O) tendría un valor de cero, lo que significa que ¡no hay una transmisión posterior! Esto se aplicaría solo a una pequeña cantidad de los infectados.

El tercer componente es la transmisibilidad (T) del virus. Suponiendo que haya una oportunidad para transmitirlo, se debe considerar la dinámica de transmisión del virus y la naturaleza del contacto interpersonal. Los virus respiratorios se transmiten a través de las gotitas que una persona infectada lanza al aire cuando tose o estornuda; o a través de objetos contaminados (como grifos, pasamanos, perillas de las puertas o barras para agarrarse en los autobuses). La probabilidad de una transmisión real depende de la naturaleza del contacto, así como de los parámetros ambientales, como la presión del aire, la humedad y la temperatura, que afectan el tiempo que las gotas permanecen suspendidas en el aire y hasta donde llegan.

La naturaleza del contacto interpersonal es clave para la transmisibilidad. Pertenezco a una cultura donde nos saludamos afectuosamente, no solo con un apretón de manos, sino también con abrazos y besos en las mejillas. También he vivido en una cultura en la que las personas guardan cierta distancia cuando se encuentran y se saludan juntando las manos en el pecho y hacen una sutil reverencia. ¡No es necesario ser un científico espacial para adivinar qué tipo de saludo sería, si todo lo demás es igual, más favorable para la transmisión!

El componente final en la tasa de transmisión es la susceptibilidad (S) del individuo expuesto al virus. ¿Se trata de un bebé, un niño, una mujer embarazada o una persona mayor? ¿Tiene un problema de salud preexistente o un sistema inmunitario debilitado, o ya ha tenido la infección viral y se ha vuelto inmune?

De esta breve sinopsis de la epidemiología surgen dos moralejas. En primer lugar, sin una vacuna o cura, no tenemos control sobre la duración (D) de la infectividad, lo que aún sucede con la COVID-19. Solo tenemos un control limitado de la oportunidad (O) de transmisión dada la capacidad del virus de propagarse antes de que aparezcan los síntomas, disminuyendo la eficacia del aislamiento de los casos. Pero queda mucho por hacer para minimizar la oportunidad (O), la transmisibilidad (T) y la susceptibilidad (S). Encontrar el caso índice (o paciente cero) y localizar y aislar rápidamente a sus contactos es clave para detener la propagación del virus. Esto requiere una preparación seria. 

Desafortunadamente, la mayoría de los países (según las cifras del Índice Global de Seguridad Sanitaria de 2019) no parecen tener la capacidad necesaria de vigilancia, detección de casos y diagnóstico para detener las amenazas a la salud pública como la de la COVID-19 antes de que se propaguen. El informe señala que ningún país está completamente listo para enfrentar epidemias y pandemias, y que la mayoría de los países de África al sur del Sahara son los menos preparados.  Estos sistemas de salud necesitan grandes inversiones en capacitación, capacidades de laboratorio y gestión de los casos de los infectados en entornos de atención médica debidamente equipados. Fortalecer la preparación y la capacidad de respuesta de cualquier país significa fortalecer la capacidad de todos los países. 

La segunda moraleja es que los mensajes de salud pública pueden tener un impacto real para cambiar las actitudes y los comportamientos. Todos sabemos que debemos lavarnos las manos con frecuencia y usar una máscara si estamos cerca de otros en caso de estar infectados. Proporcionar a las personas la información esencial para el cambio de comportamiento en tiempos de una pandemia puede transmitir un sentimiento de responsabilidad comunitaria en favor del bien común de todo el mundo. 

Los comportamientos clave incluyen la toma de pruebas y la elaboración de informes meticulosos cuando se sospecha la presencia de la infección viral, el distanciamiento social voluntario y la restricción de viajes innecesarios,  a lo que se añaden beneficios adicionales relacionados con la huella de carbono. También debemos agradecer a los trabajadores de la salud que están sobrecargados y agotados, lidiando con una cantidad de trabajo cada vez mayor.  Además, no deberíamos utilizar sus servicios innecesariamente, para que puedan centrarse en el tratamiento de casos sintomáticos y graves, es decir los niños más pequeños, las mujeres embarazadas, los ancianos y aquellos con afecciones preexistentes que siguen siendo los más vulnerables. ¡Todo esto requiere mensajes relativos a la salud pública claros y precisos sobre los cuatro componentes clave descritos anteriormente!^[2] Se podría aprovechar la inteligencia artificial y las aplicaciones móviles para hacer un seguimiento en vivo de estos cuatro parámetros a fin de facilitar la vigilancia, la detección de casos, el aislamiento, el distanciamiento social y las previsiones de los lugares hacia donde deberían orientarse los esfuerzos. Un comentario final. Como todos los seres animados, los virus quieren vivir y reproducirse. Mutan y evolucionan para aumentar su virulencia, probabilidades de transmisibilidad y supervivencia.  En la actualidad, el virus de la COVID-19 parece tener una tasa de reproducción (R0) similar o mayor a otros coronavirus como el
SRAG (síndrome respiratorio agudo grave) y el SROM (síndrome respiratorio de Oriente Medio), pero parece ser menos mortal, al menos por ahora.^[3] La COVID-19 podría convertirse en una enfermedad estacional como la gripe, o en el peor de los casos, en una verdadera pandemia. Pero la primavera está por llegar en el hemisferio norte, y el aumento de las temperaturas y la humedad afectarán la dinámica de la transmisión, muy probablemente para mejor.[4] De todos modos, es hora de que la comunidad mundial se vuelva realmente mundial. Todos estaremos poco preparados para una pandemia si un país no está listo para responder de manera adecuada.  Por eso existen regulaciones sanitarias internacionales que los países deben cumplir, y por eso ayudamos a aquellos que no tienen suficientes medios para hacerlo. Todos estamos en la misma situación y vivimos bajo el mismo cielo. ¡Animales y humanos!