Коронавирус: размышления эпидемиолога и практикующего специалиста в области общественного здравоохранения

Не проходит и дня, чтобы на нас не обрушивались потоки стремительно растущей медицинской информации о неизвестном до сих пор COVID-19. И это абсолютно обоснованно, так как в настоящее время во всем мире подтверждено уже более 100 000 случаев заболевания.

Тем не менее, я не могу не задаться вопросом, как широкие массы населения справляются с таким натиском информации, если даже я, квалифицированный врач, эпидемиолог и специалист в области глобальной системы здравоохранения, считаю ее слишком объемной для того, чтобы понять и осмыслить. Можно ли ожидать, что неспециалист просеет всю эту информацию, отделит зерна от плевел и поможет вам избавиться от страха - Нет, вы не заразитесь COVID-19, если получите посылку из Китая, или поедите в китайском ресторане - а также предоставит вам наиболее актуальную информацию о том, что необходимо сделать для того, чтобы избежать риска заражения? В конечном счете, это то, что особенно важно: предоставить людям необходимые достоверные сведения и рекомендации для того, чтобы они соблюдали правила поведения, основанные на научно обоснованной передовой практике. Давайте зададим себе вопрос: все ли возможное мы сделали, чтобы повысить качество информации, передаваемой местному населению примерно 20 стран в нескольких регионах мира?

Отвечая на этот вопрос, давайте вернемся немного назад к началу января и опустим то, что вызвало вспышку заболевания. Естественная среда обитания человека все в большей степени пересекается со средой обитания животных - вспомните расчистку бассейна Амазонки под земледелие и животноводство или вырубку калимантанского леса под производство пальмового масла. Зоонозы неизбежно будут появляться все чаще по мере того, как будут происходить стремительные изменения климата и состояния окружающей среды, а также в зависимости от того, насколько быстро мы, люди, будем захватывать территорию обитания животных, в том числе и переносчиков зоонозных заболеваний. Мы ловим и потребляем в пищу многих из этих животных, зачастую при полном пренебрежении элементарными правилами гигиены.

Как только джинн вылетел из бутылки, что на самом деле могло произойти за несколько недель до первых сообщений о случаях заболевания, самым важным было быстро определить особенности и геномный состав основного вируса, и не только для того, чтобы начать процесс разработки вакцины и лекарств, но и для того, чтобы получить необходимую информацию о динамике передачи этого вируса. Моей целью является рассмотрение этой динамики.

К настоящему времени мы все слышали о базовом показателе воспроизводства, R0 или R ноль, как его называют; это ожидаемое количество вторичных случаев заражения, вызванное одной инфекцией в полностью восприимчивой популяции. Мы все знаем, что если его значение выше единицы (R0 >1), то уровень распространения инфекции – передача болезни от одного зараженного человека более чем одному человеку. Для COVID-19 базовый показатель воспроизводства оценивается примерно в 2,2 (выше, чем у сезонного гриппа). ⁽¹⁾Для осуществления превентивных и сдерживающих мер в рамках системы общественного здравоохранения сам по себе показатель менее важен, чем понимание и действия по четырем составляющим, которые все вместе взятые помогают нам оценить его значение. Первая составляющая — это продолжительность (duration) (D) инфективности - не самой болезни, а всего периода заболевания COVID-19, от момента заболевания больного до момента, когда заболевший полностью выздоровел. Это тем более важно, если инфективность начинается до окончания инкубационного периода, то есть до того, как пациент становится симптоматичным, как это, по-видимому, происходит с COVID-19.

Вторая составляющая — это возможность (opportunity) (O) передачи вируса другому человеку. Это во многом зависит от социальных контактов инфицированного человека с его семьей, окружением, на работе или в месте учебы; во время его передвижения по воздуху, морю или суше; или во время его участия в любых других массовых мероприятиях (футбольный матч, паломничество, рок-концерт, и т.д.), которые у него были в то время, когда он был уже инфицирован и заразен. Если человек остается полностью изолированным в силу того, что он очень болен или госпитализирован, то показатель возможности передачи будет равен нулю, что означает отсутствие последующей передачи инфекции! Это относится только к небольшому количеству инфицированных.

Третья составляющая - контагиозность (transmissibility) (T) вируса. При оценке возможности распространения вируса необходимо учитывать особенности его передачи и характер межличностных контактов. Респираторные вирусы передаются от одного человека к другому воздушно-капельным путем при кашле или чихании; или через инфицированные предметы (такие как смесители, дверные ручки или поручни в автобусах). Вероятность передачи зависит от характера контакта, а также от параметров окружающей среды, таких как атмосферное давление, влажность и температура воздуха, влияющих на то, как долго капелька жидкости, содержащая вирус, остается в воздухе во взвешенном состоянии и насколько далеко она переместится.

Характер межличностных контактов является ключом к контагиозности вируса. Я принадлежу к культуре, где мы тепло приветствуем друг друга не только рукопожатием, но и объятиями и поцелуями в щеку. Я также жил в культуре, где люди держатся на расстоянии друг от друга, а когда встречаются, приветствуют друг друга, складывая руки перед грудью и делая небольшой поклон. Необязательно быть крупным деятелем науки, чтобы догадаться, какое приветствие, при прочих равных условиях, будет в большей степени способствовать передаче вируса.

И последней составляющей при оценке интенсивности передачи вируса является восприимчивость (susceptibility) (S) человека, подвергшегося воздействию данного вируса. Является ли он младенцем, ребенком, беременной женщиной или пожилым человеком? Есть ли у него какие-либо проблемы со здоровьем, нарушена ли иммунная система, или он уже перенес вирусную инфекцию и в результате приобрел иммунитет?

В этом кратком эпидемиологическом обзоре предусмотрено два важных посыла. Первый заключается в том, что без вакцины или лекарства мы не можем контролировать длительность (D) инфективности, как это имеет место быть в случае с COVID-19. Учитывая способность вируса передаваться еще до появления симптомов заболевания, мы располагаем лишь ограниченным контролем над возможностью (O) передачи инфекции, что снижает эффективность изоляции заболевших. Но остается еще многое, что мы могли бы сделать, чтобы свести к минимуму возможность (O), контагиозность (T) и восприимчивость (S). Определение Индекса (первого случая заболевания), а также быстрое отслеживание и изоляция его контактов являются решающими факторами для того, чтобы остановить огонь до того, как он распространится. Это требует серьезной подготовки.

К сожалению, по данным Глобального индекса безопасности здравоохранения 2019 года, большинство стран не располагают необходимым потенциалом в области эпидемиологического надзора, выявления и диагностики случаев заболевания, чтобы остановить такую угрозу общественному здравоохранению, какой является COVID-19, до того, как она распространится. В докладе говорится, что ни одна страна полностью не подготовлена к эпидемиям и пандемиям, а большинство стран Африки к югу от Сахары подготовлены в наименьшей степени. Их системы здравоохранения требуют крупных инвестиций на обучение персонала, расширение лабораторных возможностей, а также на совершенствование управления случаями инфицирования в надлежащим образом оборудованных медицинских учреждениях. Повышение готовности и потенциала реагирования любой страны — это укрепление потенциала всех стран.

Второй посыл заключается в том, что сообщения системы общественного здравоохранения могут оказать реальное влияние на изменение отношения населения и моделей поведения. Мы все знаем, что нам нужно часто мыть руки и носить маску, если мы находимся рядом с другими людьми во время эпидемии. Предоставление людям необходимой информации для изменения поведения во время пандемии может привить чувство общей ответственности за глобальное всеобщее благополучие.

Ключевые модели поведения при подозрении на вирусную инфекцию включают в себя добросовестное информирование и тестирование, добровольное социальное дистанцирование и ограничение ненужных поездок - с дополнительными выгодами от сокращения выбросов углекислого газа, если позволите так выразиться. Мы также должны быть благодарны пытающимся справиться с резко возросшей нагрузкой медицинским работникам, не прибегать к их услугам без необходимости и позволить им сосредоточиться на симптоматических и тяжелых случаях, на детях, беременных женщинах, пожилых людях, а также на людях, страдающих хроническими заболеваниями, которые являются самыми уязвимыми. Все это требует от системы общественного здравоохранения четкого информирования населения о четырех ключевых составляющих, описанных выше!⁽²⁾ Искусственный интеллект и мобильные приложения потенциально можно использовать для мониторинга всех четырех параметров в реальном времени, чтобы облегчить работу по ведению эпидемиологического надзора, выявлению случаев заболевания, изоляции больных, социальному дистанцированию и планированию действий, на которые следует направить усилия.

И последнее. Как и все живые существа, вирусы хотят жить и размножаться. Они мутируют и развиваются, чтобы увеличить свою вирулентность, способность к распространению и выживанию. В настоящее время COVID-19, по-видимому, имеет схожие или более высокие темпы воспроизводства (R0) по сравнению с другими коронавирусами, такими как атипичная пневмония (SARS) и ближневосточный респираторный синдром (MERS), но, судя по всему, он менее смертелен, по крайней мере, в настоящее время.⁽³⁾ COVID-19 может стать сезонным заболеванием, подобным гриппу, или, при наихудшем сценарии развития событий, настоящей пандемией. Но весна в северном полушарии не за горами, повышение температуры и влажности обязательно повлияет на динамику передачи, скорее всего, к лучшему.  ⁽⁴⁾ Независимо от этого, настало время для того, чтобы глобальное сообщество стало по-настоящему глобальным. Если какая-либо страна слаба, то и все мы становимся уязвимыми к пандемиям. Именно поэтому у нас есть международные медико-санитарные нормы, которые страны должны соблюдать, и поэтому мы помогаем тем, у кого для этого недостаточно средств. Мы все находимся в одной лодке и живем под одним небом. И животные, и люди!

Более подробную информацию о том, как защитить себя от нового коронавируса, можно найти на веб-сайте Всемирной организации здравоохранения.

 

⁽¹⁾ Новые публикации оспаривают оценку ВОЗ и утверждают, что ее значение выше - около 3,3.

⁽²⁾ (D), (O), (T) и (S) (DOTS) взяты из книги «Правила заражения» Адама Кухарского из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. Я воздержался от использования аббревиатуры из-за потенциальной путаницы с DOTS, как Directly Observed Treatment, Short Course for Tuberculosis.

⁽³⁾ Похоже, что смертность в этом случае ниже, чем предполагалось, учитывая бессимптомные случаи. Тем не менее, он намного выше у пожилых людей, и особенно у тех, у кого уже есть проблемы со здоровьем.

⁽⁴⁾ В появляющейся литературе указывается, что более низкая температура и влажность повышают вирусную контагиозность (Т), по крайней мере, при сезонном гриппе, но возможны и другие вирусные инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем или через аэрозоли.