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El Día Mundial del Sida 2015 marca un incremento no anticipado pero significativo de nuestra respuesta al VIH y otras enfermedades infecciosas importantes. En el último año, el diagnóstico y los medicamentos para el VIH dieron un gran paso, cuando llegaron al mercado pruebas de la carga viral de mejor calidad y más baratas, y medicamentos que se usan en dosis más bajas y son menos tóxicos, más eficaces y menos costosos. Los precios de los fármacos alcanzaron su nivel más bajo hasta la fecha, con regímenes de medicamentos genéricos de primera línea que cuestan entre USD 95 y USD 158 (dólares estadounidenses) por paciente al año, esto es una baja del 60 % al 70 % entre 2007 y 2014.
Ahora tenemos una píldora combinada con un inhibidor de la proteasa que es menos tóxica y tan eficaz como el uso de múltiples pastillas. El precio de las pruebas de la carga viral se ha podido bajar a USD 9,40 en Sudáfrica. En la atención de la tuberculosis, un campo en el que las drogas y el diagnóstico han estado estancados desde el fin de la Segunda Guerra Mundial –sí, durante los últimos 70 años–contamos con la prueba Xpert (i) y nuevas clases de fármacos que tienen mejor tolerancia y que están aumentando el porcentaje de eliminación de la resistencia a múltiples drogas de menos del 50 % a casi el 80 %. También tenemos acceso a tratamientos altamente efectivos para el virus de la hepatitis C y una prometedora vacuna de Sanofi Pasteur contra el dengue, que se encuentra en proceso de desarrollo.
Financiar el tratamiento y la atención de las enfermedades infecciosas es un desafío pero se puede abordar. En particular, el financiamiento internacional para el desarrollo destinado al VIH ha sido más sólido de lo que se temía después de la crisis financiera mundial de la década de 2000, y se ha estabilizado en aproximadamente USD 8000 millones al año. El financiamiento nacional para el VIH ha aumentado, sobre todo en Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica (los BRICS) y los países de ingreso mediano alto, con un crecimiento más lento en los países de ingreso mediano bajo y de ingreso bajo.
La cobertura del programa se expande más rápido que nunca, pero siguen habiendo carencias enormes . Aproximadamente, unos 16 millones de personas reciben en la actualidad tratamiento contra el sida, pero la mitad de los enfermos (41 % de adultos y 32 % de niños) aún no tienen acceso a tratamiento. Las nuevas infecciones por el VIH se han reducido un tercio en los últimos 10 años, de 3 millones a 2 millones anuales, pero el descenso se ha desacelerado entre los adultos.
Podemos atrevernos a imaginar el término de la brecha de cobertura y control de la epidemia de VIH si podemos hacer con éxito cuatro cosas: i) mantener el financiamiento internacional para el VIH; ii) aumentar el financiamiento nacional para el VIH; iii) mejorar la eficiencia, y iv) aprovechar las innovaciones científicas y tecnológicas.
¿Qué debemos hacer para que nuestra visión sobre el control de la epidemia sea una realidad?
En primer lugar, debemos optimizar el equilibrio entre el financiamiento internacional y el financiamiento nacional. Los países BRICS y los países de ingreso mediano alto ya pagan en gran medida a su manera, liberando recursos internacionales vitales para los demás. Los países de ingreso mediano bajo seguirán necesitando financiamiento internacional, pero deberán pagar un porcentaje mayor. Los días en que los países de ingreso mediano podían financiar menos del 10 % de sus respuestas han quedado atrás. El dinero liberado permitirá a los asociados en la tarea del desarrollo continuar financiando la mayor parte de las respuestas al VIH en los países de ingreso bajo con una alta carga.
En segundo lugar, tenemos que aprovechar el crecimiento económico, ampliar el financiamiento global para la salud, e integrar los servicios y el financiamiento para el sida en los sistemas de salud y en los paquetes de beneficios de la cobertura sanitaria universal (UHC).
Varios países con grandes epidemias de VIH han reducido el porcentaje del presupuesto público asignado a la salud. Esto pudo haber sido una medida inteligente cuando el financiamiento internacional de la salud estaba en auge, pero ya no es sostenible. Los análisis iniciales (i) del Grupo Banco Mundial sobre los países con asignaciones individuales en África oriental indican que, con el crecimiento económico proyectado de un 5 % y un aumento de un 8 % a un 10 % del porcentaje del presupuesto nacional destinado a la salud, estos países pueden financiar un paquete de beneficios que incluya servicios sobre el sida. Integrar el sida en la UHC, y la entrega de servicios en los sistemas sanitarios, posibilitará que los países ofrezcan servicios universales y permitirá que los principales asociados en la tarea del desarrollo, como PEPFAR (i) y el Fondo Mundial, (i) potencien las medidas nacionales para acelerar el control de la epidemia.
En tercer lugar, tenemos que cosechar los beneficios de las mejoras en la eficiencia de la asignación. (PDF, en inglés) Alrededor de 40 análisis realizados con la herramienta Optima (i) por el Grupo Banco Mundial indican que podemos aumentar rápidamente la eficiencia de la asignación en un 30 % en las epidemias concentradas, un 20 % en las epidemias mixtas y un 10 % en las epidemias generalizadas. Eso es similar a un incremento del presupuesto de entre el 10 % y el 30 %. En numerosos estudios, hemos encontrado que podemos mejorar la eficiencia de la asignación, aumentando las inversiones en tres intervenciones de alto impacto: i) el tratamiento del sida; ii) la circuncisión masculina en África oriental y meridional, y iii) la prevención combinada para las poblaciones clave, como los trabajadores sexuales, los hombres que tienen relaciones homosexuales, y las personas que consumen drogas inyectables.
También podemos mejorar la eficiencia de la implementación. Una mejor segmentación geográfica, integración, adquisiciones, logística, delegación de funciones, eSalud, datos en tiempo real y contratos basados en el logro de resultados nos pueden dar otro 20 % a 30 % de ganancias en eficiencia, y otro aumento efectivo del presupuesto del 20 % al 30 %. Análisis preliminares de PEPFAR sugieren que dar a los pacientes seis meses de medicamentos contra el sida por cada visita y hacer pruebas de la carga viral anuales puede permitirles casi duplicar la cantidad de pacientes bajo tratamiento.
En cuarto lugar, tenemos que aprovechar las constantes innovaciones científicas y tecnológicas.
Las innovaciones relativas a tecnologías de prestación de servicios continúan acelerándose y ofrecen oportunidades para mejorar rápidamente la eficiencia de la implementación. El centro de tratamiento del VIH más grande del mundo, Themba Letu en el Hospital Helen Joseph de Johannesburgo, en Sudáfrica, tenía 30 000 pacientes inscritos antes de descentralizar los servicios y ofrecerlos en clínicas. Se adaptó un “robot de clasificación” Vodacom, que originalmente ordenaba teléfonos celulares y accesorios, para organizar y empacar medicamentos contra el sida, reduciéndose los tiempos de despacho de los fármacos de más de 4 horas a aproximadamente 30 minutos.
El mismo proyecto está poniendo a prueba las máquinas expendedoras automáticas para dispensar medicinas, en un principio para el VIH, pero progresivamente para la tuberculosis y las enfermedades crónicas. Malawi usa la tecnología para ampliar de manera gradual el papel de los trabajadores de salud comunitarios en la atención del VIH. Innovaciones sociales como los clubes de adhesión al tratamiento antirretrovírico (TAR) -esencialmente grupos de pacientes que asignan un miembro para recolectar medicamentos y distribuirlos a otros enfermos- aumentan la cobertura y la eficiencia sin comprometer la participación de los pacientes.
En resumen, los beneficios combinados del financiamiento internacional sostenido y un mayor financiamiento nacional, y el aumento de la innovación y la eficiencia ofrecen la tentadora posibilidad de que puede haber dinero suficiente para el VIH a nivel mundial y lograr el ambicioso objetivo del control de la epidemia.
Qué trágico sería que este fuera el caso, y no aprovecháramos la situación. Dejemos que esta reflexión aleccionadora nos sirva como un llamado de atención para una revolución de la implementación en la respuesta al VIH, en la que todos cosechemos los beneficios de una mejor asignación, focalización, ejecución, integración y simplificación para hacer realidad el objetivo de controlar la epidemia y la visión última del fin del sida.
Siga al equipo de Salud del Banco Mundial en Twitter: @WBG_Health.
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