Enrayer la propagation du VIH malgré des moyens limités

Comment les résultats d’une analyse de l’allocation optimale des ressources ont conduit à une refonte des budgets dédiés à la riposte contre le VIH au Bélarus

Confronté à la montée de l’épidémie de VIH mais limité dans ses moyens, le Bélarus doit assurer le traitement d’un nombre record de personnes séropositives et, dans le même temps, continuer de développer ses programmes de prévention. Pour n’importe quel planificateur, cela relève du casse-tête. Les toutes dernières estimations sur l’épidémie au Bélarus illustrent bien l’ampleur du défi, qui ne cesse de s’aggraver : selon l’ONUSIDA (a), le nombre de personnes vivant avec le VIH est passé de 5 600 en 2000 à 35 000 en 2015. Les nouvelles infections ont augmenté, de 1 700 par an en 2000 à 2 600 en 2010, pour à nouveau plus que doubler en 2015, à 5 300.
 
Les autorités se sont attelées au problème complexe de l’allocation des moyens dédiés à la lutte contre le VIH, avec le concours de la Banque mondiale, de l’ONUSIDA, du PNUD et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. En collaboration avec le Burnet Institute de Melbourne (Australie), notre équipe de recherche a eu recours au logiciel Optima, un modèle mathématique d’analyse de l’évolution de l’épidémie, des programmes et des coûts. Nos travaux ont débuté dès le début de l’année 2015 : un timing capital puisque le pays élaborait son nouveau programme national de prévention du VIH/sida 2016-20 et, parallèlement, sa note de cadrage destinée au Fonds mondial.

Nous avons commencé par étudier les dynamiques locales de l’épidémie. La modélisation épidémiologique a montré que la consommation de drogues injectables restait l’un des grands facteurs de transmission et de propagation du VIH dans le pays, sachant que la transmission sexuelle jouait également un rôle grandissant — en particulier lors de relations avec des toxicomanes par injection, des travailleurs et travailleuses du sexe, leurs clients et, de plus en plus souvent, des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Ensuite, nous nous sommes intéressés aux coûts et à la couverture des différents programmes du Bélarus pour la lutte contre le VIH. Nous avons ainsi mis en évidence qu’environ 15 % des interventions concernaient les traitements, 12 % la prévention des populations à risque et le reste toutes sortes d’activités allant du diagnostic à la communication en passant par la santé et la gestion (première colonne du graphique 1). Tous les éléments de coûts et de couverture recueillis sont venus alimenter le modèle construit sur un algorithme de gradient stochastique pour l’optimisation. Il s’agissait concrètement de déterminer comment, en combinant autrement ces programmes, le pays pouvait se doter d’une association de dispositifs qui offre le meilleur rapport qualité/prix pour réduire les nouvelles infections par le VIH et les décès liés au sida.

L’étude a conclu à trois recommandations majeures (deuxième colonne du graphique 1) :

• éliminer les doublons dans les allocations budgétaires et développer les thérapies antirétrovirales ;
• renforcer les actions de prévention à l’intention des populations prioritaires, en insistant sur la réduction des risques chez les toxicomanes par injection ;
• étudier les éventuels gains d’efficience technique et examiner les coûts unitaires ainsi que les dépenses de gestion et autres coûts transversaux.

 
Graphique 1. Comparaison des dépenses en 2013 avec les allocations budgétaires annuelles moyennes pour la période 2016-18



Source : Populated Optima model for Belarus.

L’intérêt de cet exercice analytique ne tient pas tant à l’originalité des résultats, qui confirment en réalité les raisonnements de base des épidémiologistes et des responsables de la santé publique, à savoir qu’il faut privilégier les populations à risque et l’élargissement de la couverture des programmes les plus efficaces. Le but était de rassembler tous les éléments prouvant que, pour lutter contre l’épidémie et, indirectement, améliorer la situation de l’ensemble de la population, il n’existe pas d’autre alternative que les thérapies antirétrovirales et la prise en compte en priorité des personnes marginalisées et souvent stigmatisées (y compris les toxicomanes par injection et les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes)

Tout au long de ce travail, nous avons travaillé en étroite concertation avec des experts gouvernementaux en épidémiologie et programmes de lutte contre le VIH, ce qui a favorisé l’utilisation des résultats obtenus dans le processus de planification nationale. Au moment de réviser leur programme national de prévention du VIH/sida pour la période 2016-20, les autorités du Bélarus ont donc intégré les recommandations en décidant :

• de passer de 15 à 31 % les allocations aux thérapies antirétrovirales ;
• d’augmenter de 12 à 29 % les allocations aux programmes ciblés sur les populations à risque ;
• de réduire de 52 à 34 % les dépenses de gestion et les coûts transversaux.

 
Début 2016, nous avons effectué une seconde analyse pour évaluer l’impact de ces changements d’allocations budgétaires et constaté que cette optimisation devrait permettre d’éviter 3 200 nouvelles infections par le VIH et 1 800 décès liés au sida entre 2016 et 2018 (graphique 2) sachant que, si elle perdure, ce sont 25 000 nouvelles infections et 13 000 nouveaux décès qui seront évités d’ici 2030, soit une réduction d’environ un tiers par rapport à un scénario de statu quo.

Graphique 2. Conséquences des changements d’allocations budgétaires sur les nouvelles infections par le VIH et la mortalité liée au sida (2016-18)

Notre étude prouve qu’une analyse des investissements dans le VIH au Bélarus, reposant sur des avis d’experts et un modèle mathématique, peut modifier les allocations budgétaires et avoir ainsi un impact sensible sur le quotidien des personnes vivant avec le VIH.

Dans le même temps, nous avons montré que dans ce pays confronté à une montée de l’épidémie (à l’inverse de bon nombre pays d’Afrique où elle s’est stabilisée à des niveaux élevés), les investissements actuels dans des programmes de lutte contre le VIH ne suffiront pas pour contrôler le phénomène. De nouveaux investissements et des gains d’efficacité dans le cadre d’une réponse durable au VIH seront indispensables pour inverser durablement la tendance et atteindre les objectifs plus ambitieux fixés pour 2020 et 2030.