El debate sobre la manera de garantizar buenos servicios de salud para todos, asegurando al mismo tiempo la asequibilidad, no es nuevo.
Sin embargo, en el último tiempo ha adquirido un nuevo impulso bajo el concepto de la cobertura universal de salud (UHC, por sus siglas en inglés). Las discusiones sobre la UHC son controvertidas, y como señaló (i) Tim Evans recientemente: ‘"Gran parte del debate se bloquea en la disyuntiva de si el sistema se financiará con ingresos públicos, impuestos, o contribuciones a los seguros".
La polémica se prolonga, y los protagonistas están divididos en varios bandos. Los partidarios de la ampliación de la cobertura del seguro de salud afirman que proporciona acceso a la atención y evita las largas listas de espera, la atención de baja calidad y la rudeza que padecen a menudo los hogares que usan servicios públicos prestados por los ministerios de Salud. Señalan que muchos de los problemas observados con el seguro sanitario son propios de los sistemas de pago a cargo de terceros y, por lo tanto, es igualmente válido para los servicios públicos subsidiados o gratuitos.
Los opositores vilipendian el seguro de salud como un mal que hay que evitar a toda costa. Para ellos, este desvía los escasos recursos de los pobres y conduce a consumo excesivo de la atención; aumento de los costos (especialmente los costos administrativos); fraude y abuso; captación de los mejores clients; selección adversa; riesgo moral, y, en última instancia, un sistema de atención de la salud no equitativo.
Los escépticos de ambos enfoques afirman que ni el seguro de salud ni los sistemas de salud financiados por el Estado han funcionado para abordar los mayores desafíos de los países en desarrollo en esta materia. En cambio, creen que tanto el financiamiento gubernamental como el de los donantes se emplearían mejor si se canalizaran hacia áreas específicas de enfermedades para las que existan intervenciones conocidas y efectivas en función del costo. Esta perspectiva, según ellos, es más fácil de implementar y permite un control más directo de los resultados.
Un nuevo libro del Grupo del Banco Mundial, Scaling-Up Affordable Health Insurance: Staying the Course (Ampliar los seguros de salud asequibles: Mantener el rumbo), (i) tiene como objetivo contribuir al debate analizando diferentes experiencias de seguros de salud en todo el mundo. El volumen examina casos (i) como el del Sistema Nacional de Seguro de Salud de Ghana, que ha alcanzado altos niveles de cobertura de la población a través de mutuales de salud a nivel de distritos no gubernamentales. También muestra cómo el seguro de salud a nivel comunitario de Rwanda ha alcanzado tasas de cobertura superiores al 80% en algunas zonas.
El libro ofrece ejemplos que nos deben hacer reflexionar, recordándonos que el seguro no es de ninguna manera una solución milagrosa . Por ejemplo, en el capítulo dedicado a Europa oriental y Asia central, los autores presentan un análisis que demuestra que cuando se controlan las diferencias en las reformas de pago a los proveedores y otras variables, el cambio de los ingresos generales a un financiamiento basado en impuestos sobre nóminas aumentó el gasto nacional de salud y las tasas de actividad hospitalaria, pero no modificó de manera significativa los resultados de salud.
La conclusión que saqué de la investigación compilada en el volumen es que aunque la UHC es una meta compartida entre los países, no existe una receta única para lograrla. El rumbo que siga cada país dependerá de las realidades políticas, culturales y socioeconómicas locales más que de posiciones ideológicas rígidas.
El seguro de salud es solo uno de varios mecanismos de financiamiento disponibles. Si se diseña adecuadamente y, sobre todo cuando se combina con subsidios públicos, puede ser usado con eficacia para mejorar la salud de las familias pobres y de clase media.
Durante la presentación del libro, el ex ministro de Salud de México, Julio Frenk, instó a “ir más allá de falsas dicotomías”. Y muchos países de ingreso bajo y mediano están haciendo justamente eso mediante la puesta a prueba de enfoques innovadores y la mezcla y combinación de seguros, subsidios y servicios gratuitos financiados con impuestos para alcanzar sus metas de salud. Con el apoyo del Grupo del Banco Mundial, Nigeria y Kenya están estudiando cómo canalizar subvenciones focalizadas en la pobreza a través de planes de seguro de salud públicos, mientras amplían decididamente el acceso a servicios gratuitos de salud materna e infantil.
En ausencia de una regla de oro técnica para el logro de la UHC, cada país encontrará necesariamente su rumbo mediante la experimentación, el aprendizaje, y más experimentación.
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